Uso de Betabloqueantes en Pacientes Diabéticos Después de un Infarto de Miocardio

• TITULO : Uso de Betabloqueantes en Pacientes Diabéticos Después de un Infarto de Miocardio
• AUTOR : Arnold S, Spertus J, Kosiborod M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Type of Beta-Blocker Use Among Patients With Versus Without Diabetes After Myocardial Infarction
• CITA : American Heart Journal 168(3): 273-279, Sep 2013
• MICRO : La mayoría de los pacientes que luego de un infarto de miocardio recibieron betabloqueantes con efectos glucometabólicos potencialmente adversos mostraron una tendencia hacia un peor control glucémico posterior al alta.

Introducción y objetivos

Los fármacos betabloqueantes están altamente recomendados después de un infarto agudo de miocardio (IAM) para disminuir el riesgo de recurrencia de eventos isquémicos y el riesgo de muerte por causas cardíacas. Los betabloqueantes constituyen un grupo heterogéneo de agentes, con propiedades farmacológicas y fisiológicas diversas. Especialmente, muchas sustancias de este tipo varían respecto a sus efectos glucometabólicos, una consideración importante para los pacientes con diabetes mellitus (DM). Los betabloqueantes tradicionales, como el atenolol y el metoprolol, actúan principalmente por reducción de la frecuencia cardíaca y de la contractilidad miocárdica. El gasto cardíaco reducido induce vasoconstricción periférica, aumento en la resistencia a la insulina y un perfil lipídico más aterogénico. En contraste, los betabloqueantes vasodilatadores, como el carvedilol y el labetalol muestran efectos neutrales o beneficiosos sobre los parámetros metabólicos en pacientes con DM e hipertensión arterial. En estudios comparativos, los pacientes con DM tratados con betabloqueantes vasodilatadores tuvieron disminuciones significativas, si bien pequeñas, de los niveles de HbA1c, mejor sensibilidad a la insulina, menores niveles de colesterol, menor aumento de peso y menor progresión a la albuminuria, que los pacientes tratados con betabloqueantes tradicionales.

El tratamiento de la arteriopatía coronaria en el paciente con DM implica la elección de fármacos con efecto neutral o favorable sobre el control de la glucemia. En vista de la multiplicidad de betabloqueantes disponibles, con iguales propiedades cardioprotectoras y con costo similar, pero con diferentes efectos metabólicos, los autores quisieron evaluar cómo los médicos aplicaban estos conceptos en la práctica clínica. Adicionalmente, el estudio evaluó si la prescripción de betabloqueantes con perfil glucometabólico desfavorable se asociaba con peor control de la glucemia luego del alta.

Pacientes y métodos

Entre junio de 2005 y diciembre de 2008, pacientes de 24 hospitales de los Estados Unidos fueron incorporados al estudio TRIUMPH (Translational Research Investigating Underlying disparities in acute Myocardial infarction Patients’ Health status). Se requería que los pacientes presentaran biomarcadores de necrosis miocárdica, además de una prueba adicional deIAM (por ejemplo, signos o síntomas de isquemia de ≥ 20 minutos o cambios electrocardiográficos del segmento ST) durante las primeras 24 horas de internación. La DM se definió como «DM conocida» o «DM de diagnóstico reciente», según los pacientes presentaran un diagnóstico fehaciente de DM al ingreso, o que la DM fuera diagnosticada durante la internación (HbA1c ≥ 6.5%, ≥ 2 glucemias en ayunas > 126 mg/dl, o una glucemia en ayunas > 126 mg/dl más una glucemia al azar ≥ 200 mg/dl). Los betabloqueantes vasodilatadores prescriptos al momento del alta hospitalaria (acebutalol, betaxolol, carvedilol, labetalol y nebivolol) fueron considerados como «favorables» a la DM; los betabloqueantes no vasodilatadores (metoprolol, atenolol, propranolol y otros) fueron considerados como «desfavorables» a la DM. Los pacientes con contraindicaciones para recibir betabloqueantes fueron excluidos del estudio.

Los datos iniciales fueron obtenidos a través de los antecedentes clínicos y de una entrevista estructurada, realizada por un investigador entrenado entre las 24 horas y las 72 horas del ingreso. Los estudios de laboratorio se efectuaron en los participantes según un protocolo preestablecido. Se realizaron entrevistas de seguimiento al mes, a los 6 meses y a los 12 meses del IM. Se registró el comportamiento de la glucemia y el requerimiento de cambios en los fármacos antidiabéticos.

La frecuencia de indicaciones de betabloqueantes «favorables» entre los pacientes con DM y los pacientes sin DM fue comparada con la prueba de Chi al cuadrado. Se construyó un modelo jerárquico de regresión logística para evaluar la asociación de DM con los betabloqueantes «favorables»; el modelo incluyó ajustes para factores que pudieran tener impacto sobre la indicación de un tipo de betabloqueante (lugar de residencia, hospital, hipotensión ortostática, fibrilación auricular, neumopatía crónica, insuficiencia cardíaca, accesibilidad económica del fármaco, bradicardia e hipotensión). Para reflejar los cambios de modalidad en el tratamiento, se incluyó el factor tiempo en el modelo multivariado. La asociación entre el betabloqueante indicado y el control de la glucemia a los 6 meses fue evaluada por una regresión jerárquica de Poisson modificada. La significación estadística fue establecida para una p < 0.05 en pruebas bilaterales.

Se obtuvo la aprobación institucional en cada hospital incorporado. Los pacientes firmaron un consentimiento informado para ingresar al estudio.

Resultados

Entre los 4 031 pacientes dados de alta con vida luego de un IAM, y sin contraindicaciones para recibir betabloqueantes, el 34% (n = 1 382) presentó DM. La edad promedio fue de 59 años, el 33% eran mujeres y el 32% de etnia negra. La presencia de DM se asoció más frecuentemente con la edad avanzada, el sexo femenino, la etnia negra y el bajo nivel socioeconómico. Los pacientes con DM tuvieron más enfermedades concurrentes, tanto cardíacas como no cardíacas, y mayores tiempos de internación, en comparación con los pacientes sin DM.

El 93.5% de los pacientes internados por IM fueron dados de alta con un betabloqueante, sin diferencias significativas según se tratara de un paciente con DM o sin ella. El porcentaje de indicación de betabloqueantes «favorables» fue bajo; una mayor proporción de pacientes con DM recibió betabloqueantes «favorables», en comparación con los pacientes sin DM (13.5% frente a 10.3%, p = 0.003). Entre los pacientes dados de alta con indicación de un betabloqueante, aquellos con DM tuvieron mayor probabilidad de ser medicados con un betabloqueante «favorable» en el análisis sin ajustes (odds ratio [OR] 1.55; intervalo de confianza [IC] 95%: 1.26 a 1.90), así como después de ajustar por factores presentes en el paciente (OR 1.41; IC 95% 1.13 a 1.77). Los factores que más comprometieron la elección del betabloqueante fueron la disfunción ventricular izquierda (OR 3.88; IC 95%: 3.07 a 4.90) y antecedentes de insuficiencia cardíaca (OR 2.34; IC95%: 1.68 a 3.27).

Cuando se excluyeron del análisis aquellos pacientes que podrían haber sido considerados no aptos para recibir betabloqueantes al alta (n = 1 603), los resultados fueron esencialmente los mismos, con un bajo porcentaje de pacientes que recibieron betabloqueantes «favorables» al alta (12.1% con DM; 8.5% sin DM, p = 0.004).

Dado que el estudio TRIUMPH incorporó a pacientes entre 2005 y 2008, y varios de los betabloqueantes comúnmente utilizados fueron introducidos durante ese período, el estudio examinó en un modelo multivariado el efecto del factor tiempo. Se observó un aumento significativo en la prescripción de betabloqueantes «favorables» a partir de 2008, lo que coincidió con la disponibilidad del carvedilol como fármaco genérico. Sin embargo, la probabilidad para los pacientes diabéticos de ser tratados con un betabloqueante «favorable» no se incrementó en el tiempo.

El estudio evaluó también la asociación entre el control glucémico y los betabloqueantes «favorables», en los 609 pacientes en los que se disponía de los datos de seguimiento. No existían al inicio diferencias en los niveles de HbA1c entre los grupos de pacientes con DM (betabloqueantes «favorables»: 8.1%; betabloqueantes «desfavorables»: 8.0%, p = 0.68). No se observaron diferencias significativas a los 6 meses de seguimiento. En el modelo multivariado, los betabloqueantes «favorables» se asociaron con una tendencia no significativa a un menor riesgo de presentar empeoramiento del control de la glucemia (riesgo relativo [RR] 0.80; IC 95%: 0.60 a 1.08).

Discusión y conclusiones

En este extenso estudio multicéntrico, los autores encontraron que la mayoría de los pacientes con IM y DM recibían betabloqueantes con efectos glucometabólicos potencialmente adversos. Aunque la prescripción global de betabloqueantes «favorables» aumentó con el tiempo, la elección del betabloqueante pareció responder más a factores diferentes de la presencia de DM, tales como la disfunción ventricular y las modalidades locales de prácticas clínicas. La tendencia observada en los pacientes diabéticos con betabloqueantes «favorables» a presentar mejor control glucémico en el tiempo debe ser confirmada en estudios futuros.

Las interacciones entre los fármacos y las enfermedades (situaciones en las que una sustancia destinada a mejorar una enfermedad incide negativamente en otra enfermedad concomitante del paciente) son comunes y pueden causar daño. Diversas sociedades científicas han advertido sobre el uso de betabloqueantes en pacientes con DM e hipertensión arterial, y recomiendan que, en caso de ser utilizados, se empleen betabloqueantes con efectos protectores sobre las alteraciones glucometabólicas. Sin embargo, en el período posterior a un IAM, los betabloqueantes reducen la mortalidad y la recurrencias de IAM, por lo que están indicados en todos los pacientes, independientemente de presentar o no DM.

Los estudios de comparaciones directas entre los betabloqueantes «favorables» y los betabloqueantes «desfavorables» han sido realizados mayormente con la utilización de criterios de valoración indirectos, como los lípidos séricos y la HbA1c, por lo que no existen datos suficientes sobre las diferencias a largo plazo en criterios de valoración de significación clínica. De todas maneras, la información disponible hasta el momento parece indicar diferencias pequeñas, pero significativas, a favor de los betabloqueantes «favorables». Un metanálisis reciente, que incluyó a 644 pacientes con IM, sugiere una reducción en la mortalidad por todas las causas en los pacientes asignados en forma aleatoria a recibir carvedilol, frente a metoprolol o atenolol. En el análisis secundario del estudio multinacional COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial), los pacientes sin DM asignados para recibir carvedilol desarrollaron menos frecuentemente DM que los pacientes asignados para recibir metoprolol (hazard ratio: 0.78; p = 0.048).

Aunque estudios de largo plazo que comparen los betabloqueantes «favorables» con los betabloqueantes «desfavorables» en pacientes con IAM podrían ser valiosos, los autores piensan que estos estudios probablemente no se realicen. Los resultados ya disponibles sugieren que las diferencias metabólicas entre los diversos betabloqueantes tienen implicancias clínicas importantes. Los betabloqueantes «favorables» previenen las complicaciones microvasculares a largo plazo, sin disminuir sus efectos cardioprotectores y sin aumentar los costos asociados.

En conclusión, en este estudio multicéntrico extenso de pacientes con IAM, los investigadores hallaron que la mayoría de los pacientes con DM recibieron betabloqueantes con efectos glucometabólicos potencialmente adversos, lo que se asoció con una tendencia hacia un peor control glucémico posterior al alta hospitalaria.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Endocrinología