Evalúan el Papel del Farmacéutico en el Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Cardiovascular

• AUTOR :  McConnell K, Denham A, Olson K
• TITULO ORIGINAL : Pharmacist-Led Interventions for the Management of Cardiovascular Disease: Opportunities and Obstacles
• CITA : Disease Management & Health Outcomes 16(3):131-144, 2008
• MICRO : La inclusión de un farmacéutico en el equipo de salud al cuidado de pacientes con enfermedad cardiovascular podría asociarse con un mejor tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia.

Introducción

Es destacable la importancia de la prevención secundaria y del control de los factores de riesgo en los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) para mejorar su pronóstico a largo plazo. Sin embargo, dicho control no se logra en forma eficaz y se observa una gran subutilización de distintos tratamientos en los pacientes con este trastorno.

Los farmacéuticos se encuentran en un lugar ideal para asistir su tratamiento, y ante la gran deficiencia en la implementación de la terapia farmacológica, podrían intervenir más en su cuidado. Distintas organizaciones han sugerido a los farmacéuticos que mejoren la atención a los pacientes con infarto y que se involucren más en asuntos de salud pública relacionados con ellos, y ya en 2006 se publicaron recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión dirigidas exclusivamente a estos profesionales.

En este estudio se llevó a cabo una revisión de trabajos en los que se analizó la eficacia de programas de atención de pacientes con ECV dirigidos por farmacéuticos (PCPDF) y se analizaron las oportunidades y los obstáculos que se presentan para su implementación. Para tal fin se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE, PUBMED, International Pharmaceutical Abstracts y EMBASE.

Resultados de los PCPDF

Programas con pacientes internados

Las intervenciones de los farmacéuticos en ese contexto abarcan la elaboración de protocolos de tratamiento, la detección sistemática y la implementación de tratamientos de prevención secundaria adecuados, y el asesoramiento sobre cada fármaco a los pacientes. Todas ellas han logrado mejorar la adhesión a las recomendaciones de tratamiento. Aunque en varios ensayos se observó la mejoría en la evolución de los pacientes, pocos de ellos fueron estudios controlados y aleatorizados (ECA).

En 2 de esos ECA se demostró que la intervención del farmacéutico aumenta la cantidad de pacientes con ECV que son dados de alta con tratamientos adecuados basados en la evidencia, en comparación con el tratamiento habitual. En uno de ellos se determinó que la intervención del farmacéutico aumentó la cantidad de pacientes dados de alta con indicación de aspirina y estatinas, sin aumentar el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o betabloqueantes. En el otro trabajo que involucró 800 pacientes con infarto se obtuvieron resultados similares, con una mayor utilización al alta de estatinas, IECA y cualquier combinación de medicamentos (aspirina, estatinas, betabloqueantes e IECA).

El papel de los farmacéuticos también se ha analizado como parte de programas interdisciplinarios, y se ha observado una mayor proporción de pacientes tanto con indicación de IECA e hipolipemiantes como con un mayor asesoramiento al momento del alta.

Programas con pacientes ambulatorios

En los pacientes ambulatorios lo más estudiado ha sido el impacto sobre el tratamiento hipolipemiante, y varias investigaciones han concluido que la intervención mejora la evolución de los enfermos. El único ECA llevado a cabo evaluó el control de los lípidos y la adhesión al tratamiento en 30 pacientes con un seguimiento telefónico durante 12 semanas. Ambos parámetros fueron significativamente mejorados con dicha metodología. En otro trabajo se empleó un farmacéutico para implementar un tratamiento hipolipemiante acordado con el médico, en el que el primero se encargaba de llevar a cabo el plan, solicitar pruebas de laboratorio y asesorar a los pacientes sobre las modificaciones del estilo de vida y los medicamentos. Así, se consiguió llegar a los objetivos planteados 4 veces más frecuentemente que con la estrategia habitual.

En otro estudio en el que el farmacéutico informaba al médico telefónicamente o por carta sobre el nivel de lípidos y las recomendaciones dadas al paciente, se observó una mejoría en el control lipídico. Existe un servicio telefónico implementado por farmacéuticos clínicos que se rigen por protocolos de tratamiento que les permiten iniciar y ajustar terapias hipolipemiantes y antihipertensivas, en el cual a más de 11 000 pacientes se les determinaron sus valores de lípidos plasmáticos al menos una vez por año y en más del 83% se encontraron concentraciones de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) < 100 mg/dl; el 61% se alcanzó su objetivo en cuanto a la presión arterial. A su vez, el servicio ha logrado aumentar el uso de IECA en los sujetos diabéticos con enfermedad coronaria.

Sólo un estudio ha analizado el efecto de los PCPDF sobre la mortalidad, y se demostró que los pacientes que ingresan a uno de ellos dentro de los 90 días del evento coronario tienen un 89% menos de probabilidades de fallecer comparado con los que no lo hicieron.

Programas implementados en la comunidad

La eficacia del tratamiento de la dislipidemia por farmacéuticos de la comunidad ha sido demostrada en algunos ECA como el SCRIP (Study of Cardiovascular Risk Intervention by Pharmacists), en el que la intervención del farmacéutico generó un mayor monitoreo de los niveles de lípidos, más tratamiento con hipolipemiantes y mayor modificación de la dosis de dichos fármacos; o el SCRIP-plus, en el que dicha intervención provocó una reducción significativa de los niveles de LDLc. En otro estudio con pacientes con ECV aleatorizados a recibir el seguimiento habitual luego del alta o el seguimiento mensual por farmacéuticos de la comunidad, se obtuvo una reducción significativa del colesterol total en el último grupo. Por el contrario, en el estudio MEDMAN no se encontraron diferencias significativas en la evolución de los pacientes al considerar el tratamiento hipolipemiante o antihipertensivo, la cesación del hábito tabáquico o el uso de aspirina en los pacientes seguidos por un farmacéutico con respecto a los que recibieron la atención habitual.

Limitaciones de las investigaciones

Aunque en varios estudios se observó que la intervención del farmacéutico mejora la presión arterial y los niveles de lípidos, casi no existen ECA bien diseñados que demuestren una mejoría en la morbimortalidad o la necesidad de internación con los PCPDF, ni que estos sean rentables. Los ensayos bien diseñados podrían determinar las áreas de mayor impacto de los PCPDF y ser utilizados por los gobiernos o las aseguradoras para apoyarlos. Por otro lado, la mayoría de los estudios fueron efectuados en Estados Unidos y su aplicabilidad en otros países es incierta.

Oportunidades y obstáculos en la implementación de PCPDF

Los farmacéuticos tienen una gran cantidad de oportunidades para intervenir en el tratamiento de los pacientes con ECV. Es muy frecuente que en el cuidado de esos enfermos no se logre un control adecuado de los factores de riesgo y que el tratamiento sea insuficiente y no se alcancen los objetivos propuestos, lo que justificaría la implementación de un PCPDF, que debería centrarse en la detección de factores de riesgo cardiovascular para disminuir la morbimortalidad al modificar el tratamiento farmacológico y al aumentar la adhesión a las terapéuticas.

Por otro lado, es muy relevante la relación entre el médico y el farmacéutico cuya colaboración aumenta la seguridad del paciente y reduce los errores médicos. En varios estados de los Estados Unidos existen leyes que permiten a médicos y farmacéuticos acordar el tratamiento de los pacientes en forma conjunta.

Los autores creen que los farmacéuticos necesitan un ambiente laboral adecuado, y que la comunicación con otros miembros del equipo de salud es esencial para asegurar la correcta atención de los pacientes. Además, la delimitación del papel del farmacéutico y sus responsabilidades, así como la de los demás miembros del equipo aumenta el grado de colaboración.
Existen servicios dirigidos por farmacéuticos que son económicamente favorables, pero deberá determinarse en cada caso el tiempo que dicho profesional dedica a la práctica clínica y los costos derivados de los insumos empleados, el espacio utilizado y el personal involucrado.

Los farmacéuticos también pueden intervenir en el tratamiento de los pacientes con ECV en la elaboración de protocolos de terapia, en conjunto con el equipo médico. Los individuos tratados por el PCPDF deberían ser identificados e incluidos en una base de datos que permita el seguimiento de su evolución y la recolección de datos relevantes (de laboratorio, demográficos, entre otros), así como la detección de eventos adversos.

Los principales obstáculos para implementar PCPDF son el tiempo y la remuneración, dado que en la mayoría de los casos, los farmacéuticos sólo reciben una compensación económica por su labor en la farmacia y no por su intervención clínica. Los organismos gubernamentales y las aseguradoras, entre otros, deberían considerar este asunto para permitir la implementación de PCPDF. En efecto, existen estudios que sugieren que los pacientes están dispuestos a pagar por los servicios de los farmacéuticos, aunque todavía debe determinarse si eso es cierto para los individuos con ECV.

También debe destacarse la necesidad de entrenamiento de los farmacéuticos en ECV y sus terapéuticas para lograr el éxito de los PCPDF, lo que podría considerarse un obstáculo para conseguir el tratamiento adecuado de los pacientes, aunque actualmente se cuenta con una mayor cantidad de programas educativos al respecto.

Por último, debe considerarse que la eficacia de los PCPDF debe ser evaluada mediante el análisis de la morbimortalidad, el grado de satisfacción de los pacientes y la utilidad económica que representan, preferiblemente mediante estudios aleatorizados y controlados.

Conclusiones

Según la bibliografía publicada, la intervención del farmacéutico en el tratamiento de pacientes con ECV se asocia con un mejor pronóstico por el mejor control de la dislipidemia y la hipertensión, y la mayor indicación de terapias de prevención secundaria. De todas maneras, existen muchos obstáculos para la implementación de PCPDF y, en algunos estudios, ésta no se ha asociado con mejoría en la evolución de los enfermos. Sin embargo, también hay oportunidades para que los farmacéuticos puedan mejorarla, por lo que se necesitan estudios nuevos y mejor diseñados para analizar su papel en la atención de los pacientes con ECV.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología