Estudian las Miocardiopatías, las Enfermedades Valvulares y la Insuficiencia Cardíaca en América del Sur

• AUTOR : Bocchi E, Guimarães G, Bacal F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cardiomyopathy, Adult Valve Disease and Heart Failure in South America
• CITA : Heart 95(3):181-189, Feb 2009
• MICRO : La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte en América del Sur, y aunque es un problema grave de salud pública, todavía no se han llevado a cabo estudios epidemiológicos importantes en la región.

Introducción

Si bien la mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) se ha reducido en las últimas décadas, la incidencia es diferente según la región geográfica y la población analizada. Además, las enfermedades crónicas sólo son consideradas un problema de salud pública en los países desarrollados y, particularmente, en los ancianos.

Los autores llevaron a cabo una revisión para analizar las tendencias en cuanto a la mortalidad por causa cardiovascular o por cualquier causa en Brasil, y pusieron especial atención a los casos de miocardiopatías, enfermedad valvular (EV) e insuficiencia cardíaca (IC) en Suramérica.

Material y métodos

Se efectuó una búsqueda de artículos y estudios sudamericanos en bases de datos electrónicas (PubMed, Cochrane, LILACS y otras) publicados entre 1998 y 2008. Las tasas de mortalidad se obtuvieron del Ministerio de Salud de Brasil. Por otro lado, se emplearon datos sobre la mortalidad por IC o miocardiopatías, aportados por la Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (Fundación SEADE).

Mortalidad total y mortalidad por causa cardiovascular

La principal causa de muerte en Brasil son las enfermedades del sistema circulatorio, y la más frecuente de ellas es la enfermedad cerebrovascular, seguida por la cardiopatía isquémica, otras cardiopatías, el infarto de miocardio, la hipertensión, la aterosclerosis, y la enfermedad reumática.

Se efectuaron análisis mediante el modelo de regresión de Poisson, y se halló un aumento en la mortalidad por cardiopatía isquémica (p < 0.001), el infarto agudo de miocardio (p < 0.001) y la enfermedad hipertensiva (p < 0.001). A su vez, se encontró una reducción de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares (p < 0.001), por otras cardiopatías (p < 0.001), por aterosclerosis (p < 0.001) y por enfermedad reumática (p < 0.001).

Insuficiencia cardíaca

La IC constituye un problema importante de salud pública. La mayoría de los conocimientos sobre la enfermedad provienen de estudios a gran escala norteamericanos y europeos. En las naciones en desarrollo, no se han finalizado investigaciones de este tipo, y la escasa información disponible deriva de ensayos pequeños y de informes hospitalarios. La mortalidad por IC o etiologías asociadas con ella del estado brasileño de San Pablo (41 654 020 habitantes) alcanza el 6.3% de todas las muertes (fuente: Fundación SEADE, año 2006). Aunque la magnitud del problema de la IC en América del Sur se conozca sólo parcialmente, cabe esperar que aumente la expectativa de vida en los países en desarrollo, lo cual se vinculará con un aumento en la incidencia y la prevalencia de IC. En los últimos años se ha observado una reducción relativa en la prevalencia de IC (particularmente la de etiología isquémica), gracias a la prevención y los tratamientos más adecuados de los síndromes coronarios agudos, en combinación con la mayor expectativa de vida de la población. También son muy prevalentes las causas reumática (Africa, Asia, Oceanía y Latinoamérica), chagásica (Latinoamérica) e hipertensiva (en Africa y en los sujetos afroamericanos). Tanto en Brasil como en toda América del Sur escasean los datos epidemiológicos sobre la IC, y los pocos disponibles provienen de centros de referencia locales que incluyen en sus estudios tanto pacientes internados como ambulatorios. Tampoco se ha documentado correctamente la prevalencia de IC con disfunción sistólica o sin ella. Sin embargo, en un ensayo pequeño argentino, la IC con función sistólica conservada resultó ser más frecuente, especialmente en las mujeres.

Estudios con pacientes hospitalizados

La información más sólida sobre la población brasileña proviene del Ministerio de Salud de ese país, en relación con la cantidad de internaciones por IC. Las ECV son la tercera causa de internación más común, y en 2007, el 39.4% de las internaciones se asociaron con IC (en el grupo de mayores de 60 años la proporción alcanza el 70%). La mortalidad varía entre el 6.58% y el 6.95%, con una internación promedio de 5.8 días.

En un estudio brasileño con 903 pacientes hospitalizados por IC, la edad promedio de estos fue de 53 años, y la etiología más frecuente fue la cardiopatía isquémica (34%), seguida por los cuadros idiopáticos (26%), valvulares (22%), hipertensivos (7%) y chagásicos (6%).

Se analizaron 5 estudios argentinos sobre IC descompensada y en sólo uno de ellos (del año 1993) se encontró una mayor prevalencia de la etiología hipertensiva respecto de la isquémica (32.3% frente a 28.7%). En los otros 4 estudios resultó más común la isquémica (en un rango de entre 27.4% y 38.4%) que la hipertensiva (18.2% a 23.7%). En esos trabajos, la mediana de la edad superó los 60 años, con una prevalencia alta de etiología valvular (entre 16.4% y 21.7%), y baja de la etiología chagásica (entre 1.3% y 8.4%). Sólo se encontró una función sistólica conservada entre el 20% y el 36% de los pacientes.

El estudio brasileño EPICA-Niterói comparó pacientes con IC descompensada de instituciones del sector público con los del sector privado, con una edad promedio de 61 años y una etiología isquémica en el 66% de los casos para el primer sector y una edad promedio de 72 y etiología isquémica en el 62% de los casos del segundo. En otro ensayo brasileño se compararon pacientes con IC del sur de Brasil con los del noreste de EE.UU, y se encontró una prevalencia alta de etiología isquémica en ambos grupos (39% para el brasilero y 46% para el norteamericano), mientras que la etiología hipertensiva alcanzó el 25% de los casos brasileros y el 14% de los de EE.UU. La edad promedio del grupo brasilero fue mayor que la del estadounidense (73 y 67 años, respectivamente). Otro de los trabajos brasileros incluyó pacientes con IC descompensada con una edad promedio de 60 años, y etiología isquémica del 30%, seguida por la hipertensiva (21%), la valvular (15%) y la chagásica (15%). El 45% de los individuos tenían preservada la función sistólica.

El estudio multicéntrico Brazilian Evaluation of Levosimendan Infusion Efficacy (BELIEF) incluyó 182 pacientes con IC descompensada, con una edad promedio de 55 años y un estado general malo que requería la administración de drogas vasoactivas. La etiología de la IC fue la isquémica en el 34.1% de los casos, la chagásica en el 21.4% y la hipertensiva en el 13.2% de los pacientes. El 58% de los individuos eran caucásicos, mientras que el 36.8% eran afrobrasileros.

Estudios con pacientes ambulatorios

En la década de 1990 se analizó una cohorte de 1 220 pacientes brasileros, con una edad promedio de 46 años, en los que se encontró una etiología idiopática en el 37%, chagásica en el 20%, isquémica en el 17% e hipertensiva en el 14%; la asociada con el peor pronóstico fue la chagásica.

Por el contrario, en el estudio argentino GESICA (Grupo de Estudio sobre la Sobrevida en la Insuficiencia Cardíaca en Argentina), el 40% de los enfermos habían sufrido infarto de miocardio, el 20% presentaron etiología idiopática, y hasta un 10.5% etiología chagásica. En México, de 45 pacientes con IC sistólica y una edad promedio de 61 años, la etiología fue la isquémica en el 47% de los casos, seguida de un 44% para los casos idiopáticos.

En el estudio brasilero REMADHE con pacientes con IC sistólica se encontró mayor prevalencia de etiología isquémica (22% a 28%), aunque la chagásica (hasta 21%) y la hipertensiva (hasta 22%) también resultaron frecuentes. La edad promedio fue de 51 años. Por su parte, en la Clínica de IC y trasplante InCor-HCFMUSP la etiología fue isquémica en el 28.2% de los casos, idiopática en igual proporción, hipertensiva en el 20.6%, chagásica en el 8.6%, por taquicardiomiopatía en el 2.1%, valvular en el 6.5%, alcohólica en el 2.1% y periparto en el 3.2%. Una gran proporción de pacientes presentaron comorbilidades: el 20.8% eran diabéticos, 15.6% insuficientes renales, 28.9% dislipidémicos, 9.3% hipotiroideos y 5.2% hiperuricémicos.

Los estudios latinoamericanos sobre pacientes de la comunidad son escasos. En uno de ellos llevado a cabo en la ciudad de Niterói (Brasil), de 170 pacientes con IC y edad promedio de 61 años, el 58% fueron mujeres y la etiología de la IC fue la hipertensiva en el 84% de los casos y la isquémica en el 21% restante. La IC con función sistólica preservada alcanzó al 64.2% de los casos. El tabaquismo, la enfermedad coronaria, la diabetes y la insuficiencia renal crónica resultaron más prevalentes en sujetos con IC sistólica. La hipertensión se halló en proporción similar en los pacientes con IC con función sistólica preservada y en aquellos sin ella, lo que sugiere que la hipertensión sistémica podría ser un factor de riesgo en ambos tipos de IC.

Pronóstico de la IC

La única forma de obtener datos acerca del pronóstico de los pacientes con IC en Latinoamérica es por medio de estudios clínicos. Antes de que se indicaran los betabloqueantes para el tratamiento de esta afección, en el ensayo GESICA se describió una mortalidad del 24% al 42% dentro de los 13 meses en los pacientes con diagnóstico de IC avanzada. Por el contrario, durante la era de los betabloqueantes, el estudio argentino DIAL obtuvo una mortalidad del 15% al 16% durante un seguimiento promedio de 16 meses. Más recientemente, en el ensayo REMADHE se verificó una mortalidad de entre el 36% y el 43% durante un seguimiento promedio de 2.47 años. Por lo tanto, en la era de los betabloqueantes, la tasa de mortalidad observada en las investigaciones realizadas en Latinoamérica es similar a la encontrada en estudios como el ACCLAIM, de reciente publicación. La evaluación del estado clínico de los pacientes ambulatorios con IC de la Clínica InCor-HCFMUSP determinó que el 32.3% de los pacientes se hallaban dentro de la clase funcional I, según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), el 42.3% en clase funcional II y el 25.4% en clase funcional III.

Tratamiento de la IC

No existen trabajos en la comunidad que evalúen el tratamiento de la IC en América del Sur. El estudio DIAL en pacientes ambulatorios demostró que se emplean diuréticos en el 82.5% de los casos, digoxina en el 47%, amiodarona en el 29.1%, espironolactona en el 32.3%, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en el 79.6%, bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) en el 13.4% y betabloqueantes en el 61.8%. Por su parte, en el estudio REMADHE se encontró que el 9.65% de los pacientes recibían amiodarona, 5.4% amlodipina, 14.5% BRA, 13.7% anticoagulantes orales, 82.5% IECA, 66% betabloqueantes, 55% espironolactona, 6.4% hidralazina, 11.7% nitratos, 63.1% digoxina, 81.7% diuréticos, 12.9% estatinas, 3.4% tratamiento de resincronización, y 0.64% recibieron un cardiodesfibrilador. También se cuenta con los datos de la Clínica de IC y trasplante del Instituto del Corazón de la Escuela de Medicina de la Universidad de San Pablo, en la que se observó que la mayoría de los pacientes recibían las drogas en sus respectivas dosis en forma casi ideal, de acuerdo con las recomendaciones vigentes. El 94.7% de los enfermos estaba medicado con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), mientras que el resto recibía la combinación de hidralazina y nitratos debido a insuficiencia renal. El 84.7% era tratado con betabloqueantes y, de los que no lo usaban, el 5.2% había interrumpido el tratamiento por intolerancia al fármaco, mientras que el resto tenía alguna contraindicación para su uso (broncoespasmo, enfermedad arterial periférica grave).

El tratamiento de la IC en América del Sur no es uniforme. Comparado con el estudio ACCLAIM (que incluyó centros de Canadá, Dinamarca, Alemania, Israel, Noruega, Polonia y EE.UU.), el uso de betabloqueantes, hipolipemiantes, antiagregantes, anticoagulantes, cardiodesfibriladores y tratamiento de resincronización es menor en América del Sur. En el ensayo brasilero BELIEF se encontró menor utilización de betabloqueantes, nitratos, BRA e IECA, y mayor uso de espironolactona. Algunos de los factores que podrían explicar las diferencias incluyen los recursos menores, menos adhesión a las recomendaciones de las distintas asociaciones médicas, las distintas etiologías y factores raciales.

Enfermedad valvular

La fiebre reumática (FR) es la principal causa de valvulopatías en Brasil, y tiene alta prevalencia. Es la causa del 90% de las cirugías cardíacas en niños y de más del 30% de las de los adultos. Si bien la FR deriva de la exposición a estreptococos, la expresión clínica varía según la región analizada, lo que podría deberse a que distintos tipos de estreptococos actúan sobre poblaciones con diferencias genéticas y sujetos a distintos entornos. Recientemente se ha descubierto la existencia de marcadores de la inmunidad innata como la lectina ligadora de manosa, que se correlacionan con un aumento del riesgo de sufrir cardiopatía reumática crónica e insuficiencia aórtica. En Brasil, la FR sigue siendo un problema de salud importante, y se encuentran aproximadamente

73 000 casos de FR aguda por año y, dado que el 30% presentan secuelas valvulares, se producen 21 900 casos nuevos de valvulopatía reumática por año. El riesgo de la progresión hacia una forma grave de la valvulopatía se asocia con la aparición de carditis moderada o grave, recurrencias de la FR aguda y el nivel educativo bajo de la madre. Si se detecta precozmente como ocurre en los países desarrollados, es posible detener la progresión de la enfermedad. En Brasil, los pacientes afectados permanecen asintomáticos entre 10 y 20 años, y sólo consultan cuando presentan síntomas. En ese país también se observan particularidades en la evolución de la enfermedad determinadas probablemente por la genética, y que resultan en que la carditis reumática aguda sea un hecho inusual y que más del 90% de los afectados sufren una carditis aguda asintomática. Incluso los niños y los adolescentes pueden presentar trastornos hemodinámicos significativos secuelares, sin carditis sintomática, que determinan la necesidad de cirugía cardíaca y el consecuente riesgo de complicaciones asociadas con las válvulas protésicas. En ese contexto, la aparición de una vacuna para prevenir la FR podría ser de utilidad.

Todavía son pocos los datos confiables acerca de la incidencia de FR, particularmente en América del Sur, pero en la actualidad tanto en Brasil como en el resto de la esa región se observan tasas de FR y de cardiopatía reumática menores. Sin embargo, todavía no se destinan fondos suficientes para prevenir la enfermedad, ni existen programas para la detección precoz de dicha entidad, ni se dispone de una cantidad suficiente de médicos entrenados ni de acceso a pruebas diagnósticas en muchos casos.

En un estudio retrospectivo realizado en Brasil entre 1989 y 1994 se encontró que en una muestra de 786 niños con FR, el 57.6% tenían artritis, el 50.4% carditis y 34.9% corea. El eritema marginatum apareció en el 1.7% de los pacientes, y se encontraron nódulos subcutáneos en el 1.5% de los casos. A su vez, se registró poliartritis migratriz en el 64% de los niños. Entre aquellos que sufrieron carditis reumática, la lesión valvular más frecuente fue la insuficiencia mitral (75%), seguida de la insuficiencia aórtica (25%). La carditis silente y las recurrencias fueron hallazgos frecuentes.

Según el Ministerio de Salud Brasilero, entre 1995 y 1996 se trataron 18 500 casos de FR, y actualmente se efectúan 11 000 cirugías valvulares cardíacas por año, número que va en aumento.

En el Instituto del Corazón de la Escuela de Medicina de la Universidad de San Pablo, se llevan a cabo 550 cirugías por año, y la lista de espera consta de 2 500 pacientes aproximadamente. En esa institución la edad promedio de los individuos intervenidos es de 48.9 años, y el 55.3% son mujeres. La etiología de la disfunción valvular es reumática en el 65% de los casos, por prolapso mitral en el 11%, aterosclerótica en el 10%, por endocarditis infecciosa en el 9% y congénita en un 5%. La mortalidad posoperatoria a 30 días del mencionado instituto alcanza el 6.8%.

Miocardiopatías

Tampoco se cuenta con datos confiables acerca de la prevalencia e incidencia de las miocardiopatías en América del Sur. Son frecuentes los casos de enfermedad de Chagas y de miocardiopatía idiopática, y se encuentran casos de miocardiopatía alcohólica, miocardiopatía hipertrófica y fibrosis endomiocárdica (FE) en una menor proporción. Las enfermedades restrictivas y del pericardio son responsables de sólo el 0.41% de las muertes por IC.

En América del Sur, la causa más común de miocardiopatía restrictiva es la FE, que se asocia con una mayor mortalidad en casos de afectación biventricular, fibrosis ventricular derecha, ascitis, fibrilación auricular e insuficiencia mitral o tricuspídea. Por su parte, la mortalidad varía con la clase funcional de la clasificación de la NYHA, y es del 10% para la clase I/II y del 48% para la clase III/IV a 5 años.

La miocardiopatía hipertrófica afecta a casi 300 000 personas en Brasil, un país en el que la enfermedad ha demostrado tener una evolución favorable al contrario de lo que ocurre en otras naciones.

Repercusiones clínicas

Los datos epidemiológicos disponibles apuntan a un aumento futuro en la incidencia de IC en América del Sur debido a los avances en la atención médica, el incremento en la expectativa de vida y la prevalencia de enfermedad coronaria, tabaquismo, hipertensión, diabetes y obesidad. Por su parte, la reducción de los factores de riesgo cardiovascular que se observa en los países desarrollados debería imitarse en dicha región. También deberían llevarse a cabo estudios epidemiológicos para implementar estrategias de prevención y tratamiento adecuadas y así evitar que la IC continúe aumentando la morbimortalidad y el gasto en salud.

La FR sigue siendo un problema de salud pública no resuelto, por lo que debería mejorarse la prevención primaria, secundaria y terciaria, y reducirse el tiempo necesario hasta el diagnóstico. Por último, la morbimortalidad asociada con la enfermedad de Chagas hace que sea necesario el control del vector, además de mejorar el tratamiento de la IC y la prevención de la muerte súbita.

Conclusiones

En este estudio se demuestra que la ECV es la mayor causa de muerte en América del Sur, donde la IC es un problema de salud pública grave, si bien la magnitud de éste varía entre los distintos países. La cardiopatía reumática y la enfermedad de Chagas todavía son causas frecuentes de IC, y un problema del que habría que encargarse en forma prioritaria.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología