Presión Arterial Clínica versus Ambulatoria para la Estimación de la Eficacia Antihipertensiva en Ensayos Clínicos: Conclusiones del Estudio Val-Syst

• AUTOR : Palatini P, Dorigatti F, Mugellini A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Ambulatory versus Clinic Blood Pressure for the Assessment of Antihypertensive Efficacy in Clinical Trials: Insights from the Val-Syst Study
• CITA : Clinical Therapeutics 26(9):1436-1445, Sep 2004
• MICRO : El manejo de la hipertensión puede variar en virtud de la selección de los pacientes para ensayos clínicos y los ajustes terapéuticos durante las fases de seguimiento a través de estimaciones clínicas o ambulatorias de la presión arterial.

Introducción

La medición ambulatoria de la presión arterial es una herramienta clave para identificar pacientes que padecen la denominada hipertensión de «guardapolvo blanco» además de evaluar la eficacia terapéutica luego del comienzo de una terapia antihipertensiva.

Sin embargo, en los ensayos clínicos, esto podría resultar en la incorporación errónea de pacientes que no hubiesen cumplido con los criterios de inclusión o en la identificación equivocada de pacientes cuya medicación antihipertensiva debía ser ajustada durante el período de seguimiento. Estos problemas se aplican particularmente a los ancianos, en quienes la distensibilidad reducida de sus arterias amplifica la reacción hemodinámica provocada por la medición de la presión arterial, como se refleja en las grandes diferencias observadas entre las estimaciones clínicas y ambulatorias de la tensión arterial (TA) (efecto «guardapolvo blanco») de los ancianos con hipertensión sistólica comparados con los más jóvenes.

En el estudio Valsartan and Amlodipine for the Treatment of Isolated Systolic Hipertension in the Elderly (Val-Syst), a doble ciego, de grupos paralelos realizado en 35 centros italianos, 421 ancianos con hipertensión sistólica aislada fueron asignados para recibir el bloqueante de los receptores para la angiotensina II valsartán o el antagonista dihidropiridínico de calcio amlodipina, administrados solos o en combinación con diuréticos en bajas dosis y los efectos de estos dos regímenes fueron estimados con la medición clínica de la TA. En 13 de los 35 centros, además, se incluyó la evaluación ambulatoria de la TA, aunque todas las decisiones médicas en el curso del estudio se realizaron utilizando como parámetro de referencia la medición clínica. En ese subestudio, el valsartán y la amlodipina presentaron efectos similares sobre la TA (promedio de 24 horas) y sobre el ritmo (diferencia entre la TA diurna y nocturna).

En este estudio se comparó la exactitud de la medición clínica de la TA con la medición ambulatoria para identificar pacientes cuya TA estuvo elevada por 24 horas desde el inicio del estudio y aquellos a los que fue necesario ajustar la dosis de los antihipertensivos durante el seguimiento.

Pacientes y métodos

El estudio Val-Sys fue realizado en pacientes de 60 a 80 años con TA sistólica clínica (TAS) de 160 a 220 mm Hg y TA diastólica (TAD) de menos de 90 mm Hg. Luego de un período de «lavado» farmacológico de 2 semanas con placebo, los pacientes fueron asignados para recibir valsartán 80 mg o amlodipina 5 mg una vez por día (nivel 1). Si al cabo de 8 semanas de tratamiento no se lograba una TAS < 140 mm Hg, las dosis de los dos fármacos se duplicaban (nivel 2). Si ésta se mantenía ³ 140 mg Hg tras otras 8 semanas, se agregaba hidroclorotiazida por 8 semanas adicionales (nivel 3).

Mediciones de la TA

La TA clínica se midió en cada visita luego de que el paciente hubiese estado sentado durante 5 minutos. El manguito fue colocado en el brazo no dominante, apoyado al nivel del corazón. El manguito se desinfló a un ritmo de no más de 2 mm Hg/seg. La TAS se registró luego de que se escuchó el primer sonido (fase I de los sonidos de Korotkoff) y la TAD cuando estos sonidos desaparecieron. La TA se registró por 3 veces con un intervalo de 2 minutos y el registro promedio fue de 3 lecturas.

Al final del período de lavado con placebo y cuando finalizaron las 24 semanas de tratamiento, se midió la TA ambulatoria con equipos debidamente validados. Los pacientes fueron prevenidos para que ejercieran sus actividades diarias evitando el ejercicio físico o las emociones violentas cuando el instrumento estuviera operando.

La hipertensión de guardapolvo blanco se definió de acuerdo con los criterios de la Sociedad Europea de Hipertensión (TA clínica elevada vs. TA ambulatoria baja). En este estudio, los valores límite fueron ³ 160 mm Hg para la TAS y < 130 para la TAD.

Análisis de los datos y estadísticas

Los pacientes que respondieron al tratamiento fueron definidos como aquellos con una TAS promedio de 24 horas y una TAS pico con valores más bajos que los basales. El efecto pico fue calculado promediando los valores de 2 horas adyacentes con los de las 2 a 8 horas posteriores a la toma del medicamento durante las cuales el descenso de la TA fue máximo.

Los datos demográficos y de TA para las dos ramas del tratamiento fueron comparados utilizando la prueba t de Student y la de chi cuadrado. Los cambios inducidos por las drogas sobre la TA ambulatoria o clínica en cada paciente fueron comparados mediante la prueba de Student para datos apareados. Las diferencias entre las disminuciones de la TA clínica y la ambulatoria en los tres niveles de tratamiento fueron analizadas utilizando el análisis de la covarianza (ANCOVA) para medidas repetidas. Se consideró una p < 0.05 como estadísticamente significativa.

Resultados

Se incluyeron 164 ancianos (85 varones y 79 mujeres), a los cuales se les administró valsartán (n = 79) o amlodipina (n = 85).

Del total de pacientes, 22 presentaron hipertensión de guardapolvo blanco al inicio del estudio. Para ambos tratamientos combinados, la disminución promedio de la TAS clínica fue inversamente proporcional al nivel de tratamiento (nivel 1 = -33.2 [7.9] mm Hg; nivel 2 = -31.6 [11.8] mm Hg; nivel 3 = -29.3 [11.6] mm Hg; p = 0.001).

Por el contrario, luego de ajustar por los valores basales, las reducciones promedio de la TAS clínica no difirieron entre los niveles de tratamiento (nivel 1 = -10.8 [10.4] mm Hg; nivel 2 = -13.0 [11.2] mm Hg; nivel 3 = -16.4 [13.8] mm Hg). La disminución de la TA durante el tratamiento fue similar en los pacientes con hipertensión de guardapolvo blanco e hipertensión sostenida (TAS ³ 160 mm Hg y TAS promedio de 24 horas ³ 130 mm Hg), mientras que la TAS de 24 horas y la TAS de 8 a 9 horas disminuyeron significativamente en los pacientes con hipertensión sostenida (p < 0.001).

Hacia el final del estudio, la TAS de 24 horas continuó incontrolable (³ 130 mm Hg) en 16 de 53 pacientes (30.2%) en el nivel 1; en 27 de 62 (43.5%) en el nivel 2, y en 19 de 49 (38.8%) en el nivel 3 (p = NS).

Discusión

La superioridad del registro ambulatorio de la TA con respecto a la medición clínica se demostró en muchos ensayos clínicos.

En este sentido, los resultados de este estudio muestran que los efectos antihipertensivos de los fármacos pueden diferir sustancialmente de acuerdo con el método utilizado para registrar la TA. Los ancianos presentan alta variabilidad de la TA debido a alteraciones en los barorreceptores o a la rigidez de las grandes arterias. En este estudio, la proporción de pacientes con hipertensión de guardapolvo blanco fue relativamente baja (13.4%) debido a la definición estricta de hipertensión (TAS clínica ³ 160 mm Hg). Pero en este grupo de pacientes no se observaron cambios en los registros de la TA ambulatoria al final del tratamiento, lo que indica que el tratamiento farmacológico fue inadecuado en este subgrupo. Si los registros ambulatorios no hubiesen estado disponibles, la disminución importante de la TAS clínica promedio hubiese sido erróneamente atribuida al efecto del tratamiento. Es posible que este descenso se deba a la atenuación de las señales de alarma al entorno clínico tras la repetición de las visitas; esto podría explicar por qué se vio un descenso más importante en la TA clínica en pacientes del nivel 1 comparados con los otros dos niveles.

La exclusión de pacientes con una medición ambulatoria de 24 horas con valores de TA £ 130/80 mm Hg podría haber limitado el número de los que respondieron a la terapia. En este estudio, la tasa de los que no respondieron fue tan alta como el 63.6% entre los pacientes con hipertensión de guardapolvo blanco y de tan sólo el 8.5% entre los que tenían hipertensión sostenida. Los valores erráticos hacen imposible calcular las proporciones de tasas totales/pico individuales en los que no responden al tratamiento, por lo tanto, un importante número de pacientes fue excluido del análisis de los resultados comparativos.

Los resultados de este estudio muestran que se debería recurrir a la medición ambulatoria de 24 horas cuando se planee realizar ajustes de dosis durante un seguimiento.

Conclusiones

En la población de ancianos con hipertensión sistólica, el manejo de la hipertensión puede variar, según las decisiones clínicas que se adopten durante un ensayo clínico se realicen sobre la base del registro de la tensión arterial convencional o a través de métodos más sensibles como la medición ambulatoria de 24 horas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología