Abordaje de la Hemorragia Digestiva Baja en los Pacientes Añosos

• AUTOR : Triadafilopoulos G
• TITULO ORIGINAL : Management of Lower Gastrointestinal Bleeding in Older Adults
• CITA : Drugs & Aging 29(9):707-715, 2012
• MICRO : La hemorragia digestiva baja aún constituye un desafío diagnóstico y terapéutico, con riesgos destacados de morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes añosos.

Introducción

La hemorragia digestiva baja (HDB), manifiesta, oculta o de origen oscuro, es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores; su incidencia aumenta con la edad y su frecuencia es mayor en los hombres que en las mujeres. Las tasas de mortalidad son más altas, el tiempo de internación es más prolongado y conlleva una mayor utilización de recursos. El aumento de la frecuencia de HDB con la edad responde a la mayor frecuencia de determinadas enfermedades en este grupo etario (diverticulosis, isquemia intestinal, etc.), así como al mayor número de comorbilidades (especialmente enfermedad cardiopulmonar) y a la polifarmacia (aspirina, antiinflamatorios no esteroides [AINE], anticoagulantes). Dado que se espera que la población de adultos mayores se incremente en el futuro, se supone que los costos para los sistemas de salud relacionados con estos eventos también lo harán.

Definiciones y manifestaciones clínicas

La HDB, por definición, se origina distalmente al ligamento de Treitz y suele manifestarse por hematoquecia, que es la eliminación de sangre roja, mezclada con materia fecal o coágulos por el recto. Puede originarse en el intestino delgado o en el colon. La hemorragia digestiva alta (HDA) en cambio, se manifiesta por vómitos de sangre o en borra de café (hematemesis) y eliminación por el recto de materia fecal negra y alquitranada (melena). Cabe destacar que puede observarse melena en casos de HDB si ésta se origina en el intestino delgado o el colon derecho, y hematoquecia en casos de HDA masiva y hemodinámicamente significativa. En estos casos un lavado con sonda nasogástrica pone de manifiesto la presencia de material sanguinolento o en borra de café, aunque puede resultar negativo si la hemorragia se localiza por detrás de un píloro espástico.
La hemorragia oculta no es evidente para el paciente pero se descubre mediante pruebas químicas en materia fecal; ésta es la presentación más habitual de la HDB en la población añosa. En la hemorragia oculta el origen del sangrado no se identifica en la endoscopia ni en los exámenes radiológicos y tiene lugar en aproximadamente el 5% de los pacientes. En alrededor del 85% de los casos, la HDB manifiesta y aguda se autolimita, no es hemodinámicamente significativa y puede evaluarse en forma ambulatoria. En el 15% restante el cuadro es más grave, con taquicardia (> 100 latidos/min), hipotensión (presión arterial sistólica < 100 mm Hg), ortostatismo (cambios en la presión arterial sistólica > 20 mm Hg o en la frecuencia cardíaca > 20 latidos/min), o una caída en los niveles de hemoglobina > 1.5 g/dl dentro de un período de 6 horas; puede requerir internación, generalmente en la unidad de cuidados intensivos y una evaluación urgente.
Resulta fundamental una historia clínica detallada para definir la conducta diagnóstica y terapéutica, lo que puede resultar difícil en pacientes añosos con dificultades en la comunicación o internados en instituciones geriátricas.

Abordaje diagnóstico de la hemorragia digestiva baja en los adultos mayores

Inicialmente deberá evaluarse la gravedad de la hemorragia y efectuarse la reanimación hemodinámica y estabilización con fluidos y transfusiones de sangre; posteriormente se implementarán las maniobras destinadas a identificar el origen de la lesión causante. En los casos sin descompensación hemodinámica con hematoquecia limitada y una probabilidad elevada de que su origen se ubique en el colon distal o la región anorrectal, se considerará la realización de una sigmoidoscopia con un endoscopio flexible después de la realización de enemas para la limpieza de la región anorrectal. Es una estrategia útil en adultos frágiles para descartar una fuente anorrectal, siempre y cuando se evalúe la mucosa por encima de la lesión causante, y la región sigmoidea y el colon descendente estén libres de sangre. En aquellos casos con descompensación hemodinámica se requiere una endoscopia alta de urgencia para una rápida identificación de un origen alto del sangrado (presente en el 15% de los pacientes con hematoquecia grave). De acuerdo con las recomendaciones más aceptadas para el abordaje de las HDB activas, en aquellos pacientes con lavado nasogástrico o endoscopia alta negativa, se indica una preparación colónica para efectuar una colonoscopia urgente. En casos seleccionados con sangrados rápidos se puede efectuar una tomografía computarizada de cortes múltiples con contraste (angiotomografía) que demora menos de diez minutos. Los riesgos asociados incluyen la alergia al material de contraste y la nefropatía inducida por contraste, especialmente en presencia de diabetes o hipovolemia. Localizar el sitio de sangrado y la posible etiología de la HDB permitirá una mejor selección del siguiente tratamiento (angiografía, colonoscopia, cirugía). Por el contrario, un resultado negativo sugiere que los procedimientos diagnósticos subsiguientes pueden efectuarse en horas diurnas después de un lavado colónico intensivo y con mayor disposición de recursos. La angiotomografía también deberá considerarse en caso de que se sospeche una fístula aortoduodenal.
La colonoscopia tiene propiedades diagnósticas y terapéuticas. Luego de la administración por sonda nasogástrica o vía oral de 4 l de polietilenglicol a lo largo de 3 a 4 horas, se puede controlar la actividad del sangrado mediante las características del efluente. Si se observa hematoquecia activa se sospechará una hemorragia masiva y podrá requerirse una evaluación angiográfica. Si el efluente es claro, una colonoscopia con hemostasia endoscópica resultará exitosa en el 40% al 90% de los casos. La colonoscopia permite evaluar la actividad del sangrado y su causa e identificar los estigmas de sangrado reciente (vaso visible no sangrante o coágulo centinela); la presencia de sangre fresca en una región del colon, que posibilita la localización de la lesión responsable, o la falta de sangre en un segmento del íleon terminal, lo que excluiría un origen proximal del sangrado.
La colonoscopia es relativamente segura en los pacientes añosos, aunque los octogenarios presentan mayor riesgo de complicaciones (48% a 94%), como perforación, cuyo riesgo aumenta 1% por año.
En la mayoría de los casos las endoscopias y colonoscopias se efectúan bajo sedación moderada, y en algunos casos puede requerirse propofol intravenoso o intubación. Los pacientes añosos muestran mayor respuesta a la sedación, y respuestas menos acentuadas a la hipoxia o a la hipercapnia, más probabilidades de depresión respiratoria y mayor riesgo de aspiración. El aumento de la masa grasa asociado con la edad aumenta el volumen de distribución de los sedantes liposolubles, junto con una menor depuración hepática y renal, que pueden prolongar el período de recuperación de la sedación. Resulta esencial la administración de pocos agentes, a menor velocidad y en menos dosis. El fentanilo sería más útil que la meperidina; el propofol presenta menor margen de seguridad.
Si la colonoscopia no contribuye al diagnóstico o resulta imposible y la hemorragia continúa, deberán considerarse los métodos radiológicos. Aunque son solo diagnósticos, la TC por cortes múltiples puede determinar si el sangrado está activo, identificar la fuente y guiar una intervención angiográfica o quirúrgica. La TC tiene una sensibilidad de 86% y una especificidad de 95% para hemorragias > 0.5 ml/min. La arteriografía se asocia con morbilidad significativa en los pacientes añosos (alrededor del 10%) y una baja sensibilidad para el identificar el origen de la HDB (50% a 70%), por lo que debe reservarse para los casos de hemorragia activa y cuando se planea una intervención terapéutica (por ej.: embolización), y no se recomienda el uso de sustancias vasoactivas. En cambio, se utiliza la embolización supraselectiva, que logra detener la hemorragia en hasta el 90% de los casos, casi sin riesgo de isquemia posembolización, pero con tasas de recaída e indicación de cirugía de alrededor del 15%. El centellograma con radionucleidos no se recomienda por su baja sensibilidad (aproximadamente 45%) y bajo potencial de localización (25%).
En los casos de hemorragia posterior a polipectomía, la colonoscopia temprana tiene el mayor rédito diagnóstico y terapéutico, pero los casos con hemorragia activa y descompensación hemodinámica suelen requerir procedimientos radiológicos. Existe una regla predictiva de HDB grave que puede mejorar el manejo de los pacientes, especialmente los añosos. Este modelo contempla siete factores de riesgo independientes: frecuencia cardíaca < 100 latidos/min, presión arterial sistólica < 115 mm Hg, síncope, hemorragia rectal en las primeras 4 horas, ausencia de dolor abdominal, uso de aspirina y más de dos comorbilidades.
Si la hemorragia persiste y no pudo controlarse mediante colonoscopia y arteriografía, debe considerarse la cirugía (colectomía segmentaria o subtotal), especialmente si se requirieron 4 unidades de glóbulos rojos desplasmatizados en las primeras 24 horas, y antes de llegar a las 10 unidades. Antes de la cirugía deben revisarse los resultados previos de colonoscopia, TC y arteriografía para optimizar el abordaje quirúrgico y los resultados.
La endoscopia por video-cápsula debe considerarse en los casos de sospecha de hemorragia en el intestino delgado, ya que no es invasiva y permite analizar todo el intestino delgado, lo que no siempre es posible en la enteroscopia. Sin embargo, no permite la toma de biopsias o la hemostasia. Si este procedimiento es sugestivo de hemorragia de intestino delgado, una enteroscopia peroral o transnasal permitirá efectuar una hemostasia dirigida. A veces, a pesar de una evaluación correcta, la causa de una hemorragia gastrointestinal oculta o crónica no logra dilucidarse. Incluso el sitio de sangrado puede no ser pasible de hemostasia endoscópica, puede haber lesiones múltiples o recurrencia a pesar de un tratamiento adecuado. Esta es una circunstancia frecuente en los pacientes añosos con angiodisplasias de intestino delgado; que suelen tratarse con suplementos de hierro o transfusiones periódicas.

Principales causas de hemorragia digestiva baja en pacientes añosos

Las causas de HDB pueden ser anatómicas (diverticulosis, hemorroides), vasculares (angiodisplasia, isquemia, lesión de Dieulafoy, fístula aortoentérica, enteritis o colitis por radiación), inflamatorias (colitis infecciosa, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), neoplásicas (pólipos, cáncer) o iatrogénicas (trastornos de coagulación y defectos plaquetarios inducidos por fármacos, pospolipectomía). La hemorragia anorrectal suele ser menor y asociarse con dolor y heces duras. La diarrea sanguinolenta suele implicar una causa inflamatoria o infecciosa. En los países occidentales la diverticulosis es la causa más frecuente de HDB en los pacientes añosos; en cambio, en Asia prevalecen las hemorroides, el cáncer y distintos tipos de colitis.
Diverticulosis
La prevalencia de diverticulosis aumenta con la edad, desde 30% hacia los 60 años, a 65% hacia los 85, por lo que se transforma en la causa más frecuente de hematoquecia en los pacientes añosos. La hemorragia generalmente tiene lugar en ausencia de diverticulitis y en el colon derecho (50% a 90%). Suele ser indolora, pero como es de origen arterial puede ser masiva y provocar descompensación hemodinámica. En el 80% de los casos es autolimitada, aunque las tasas de resangrado alcanzan el 25%. Los factores de riesgo para la diverticulosis son la dieta escasa en fibras, el uso de aspirina y otros AINE, la edad avanzada y la constipación.
Angiodisplasia
La angiodisplasia o ectasia vascular es una colección de vasos tortuosos submucosos (vénulas y capilares); pueden ser únicas o múltiples y de diámetro variable, y localizarse en cualquier parte del tubo digestivo, pero las hemorragias se originan con más frecuencia en el colon derecho; suelen ser indoloras, episódicas y autolimitadas. Sin embargo, pueden asociarse con hemorragias crónicas, ocultas y con anemia ferropénica. El sangrado es venoso, por lo que es menos grave que el diverticular. El resangrado es común y puede originarse en colon, estómago o intestino delgado. En las recurrencias debe efectuarse una endoscopia digestiva alta, endoscopia por videocápsula y enteroscopia de doble balón.
Colitis
La hematoquecia en los pacientes añosos puede ser el resultado de colitis infecciosa o isquémica o ser una manifestación de enfermedad inflamatoria intestinal. Si bien la diarrea sanguinolenta se asocia más con cualquier forma de colitis, son frecuentes la hematoquecia dolorosa, la fiebre y la descompensación hemodinámica con anemia. En la colonoscopia, la mucosa aparece eritematosa, edematosa, friable y ulcerada en forma difusa, focal o segmentaria. El diagnóstico endoscópico no siempre es específico, y los aspirados deben enviarse para el cultivo de las muestras de de materia fecal. Las biopsias de la mucosa también son esenciales para el diagnóstico histológico. En los pacientes añosos es más frecuente la colitis isquémica, por las variaciones de la presión arterial, insuficiencia cardíaca, arritmias, arteriopatía periférica o tratamientos con digoxina o aspirina. La colitis isquémica es responsable del 3% al 9% de los casos de hematoquecia en esta población. Los pacientes con isquemia intestinal presentan dolor abdominal y el sangrado suele autolimitarse.
La hematoquecia es la manifestación inicial más frecuente en la colitis ulcerosa que en la enfermedad de Crohn; ambas se asocian con otros hallazgos clínicos de inflamación como niveles altos de proteína C-reactiva y eritrosedimentación elevada. La distinción entre colitis isquémica y enfermedad inflamatoria intestinal puede ser difícil, aunque la falta de compromiso rectal, el compromiso segmentario que involucra el ángulo esplénico y la decoloración de la mucosa se relacionan más con la isquemia.
La HDB raramente es masiva en la colitis infecciosa y la diarrea sanguinolenta puede reflejar una infección por Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli O157:H7 y Clostridium difficile. Los ancianos están en mayor riesgo de colitis infecciosa, especialmente por C. difficile, al ser internados o ante tratamientos recientes con antibióticos. La mortalidad y otras complicaciones como púrpura trombótica trombocitopénica, son más prevalentes en esta población. La proctitis y la ulceración por radiación pueden resultar de la aplicación de radioterapia por neoplasias abdominales o pelvianas dentro de las 6 semanas o muchos años después. El sangrado rectal raramente provoca compromiso hemodinámico, y los pacientes pueden referir diarrea y tenesmo.
Neoplasias
El cáncer de colon, aunque con menos frecuencia, puede ser una causa grave de hemorragia escasa y hematoquecia recurrente; representa el 10% de los casos de HDB en los mayores de 50 años. Típicamente, el cáncer de colon izquierdo se asocia con la eliminación de sangre roja rutilante por recto, mientras que el de colon derecho lo hace con la de heces rojizas o incluso melena. El diagnóstico se establece mediante la colonoscopia con biopsia, aunque el papel de ésta en el control de la hemorragia es limitado.
Trastornos anorrectales
Si bien suelen ser asintomáticas, las hemorroides pueden manifestarse con hematoquecia indolora. Típicamente, se encuentra la materia fecal recubierta con sangre roja o manchas de sangre en el papel higiénico. Salvo en presencia de una coagulopatía de base, es raro que una hemorragia hemorroidal provoque compromiso hemodinámico. En pacientes añosos con constipación debe contemplarse la posibilidad de úlceras rectales solitarias o estercoráceas. Las fisuras anales se presentan típicamente con dolor anal intenso durante la defecación, constipación y hemorragia rectal episódica.
Hemorragia posterior a polipectomía
La hemorragia que se produce dentro de los días posteriores a una polipectomía colonoscópica generalmente es autolimitada y refleja una hemostasia defectuosa del tallo del pólipo. La hematoquecia significativa requiere internación y eventualmente lavado colónico urgente y colonoscopia para identificar la fuente del sangrado e implementar una terapéutica endoscópica mediante clips, inyecciones y técnicas de coagulación.

Factores agravantes para la hemorragia digestiva baja en los pacientes añosos

Las comorbilidades frecuentes en los pacientes añosos pueden influir en la incidencia, gravedad, morbilidad y mortalidad asociadas con la hematoquecia. La aterosclerosis y la fibrilación auricular intermitente pueden contribuir a la colitis isquémica; la estenosis aórtica se relaciona con las ectasias vasculares. También debe contemplarse la polifarmacia, habitual en esta población. Los AINE se asocian con HDA, pero también baja. El celecoxib se relacionaría con menor riesgo en este sentido. El riesgo de hemorragia asociado con la aspirina se relaciona más con la dosis que con la duración de su uso. Un paciente añoso que presenta HDB con descompensación hemodinámica bajo tratamiento con aspirina u otro AINE debe someterse a una endoscopia digestiva alta para excluir la posibilidad de una úlcera sangrante.
Los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes también pueden agravar una HDB, y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden afectar negativamente los mecanismos serotoninérgicos involucrados en la función plaquetaria y la hemostasia, aunque según un estudio reciente esta influencia no sería significativa.
La decisión de interrumpir un tratamiento antiagregante o anticoagulante debe individualizarse en función del riesgo de eventos tromboembólicos y el riesgo de hemorragia. Lamentablemente no hay estudios referidos a las consecuencias de la interrupción o no de estas terapias en el contexto de una HDB. Los pacientes que presentan en la endoscopia una hemorragia activa grave que requiere hemostasia endoscópica podrían beneficiarse de su interrupción durante algunos días. Se recomienda una conducta similar en los portadores de válvulas mecánicas o fibrilación auricular en relación con la anticoagulación.

Tratamiento

La colonoscopia temprana permite identificar y controlar la fuente del sangrado mediante distintas técnicas. En la mayoría de los pacientes añosos con HDB el tratamiento es exitoso y la hemorragia se controla o se autolimita, aunque las tasas de mortalidad alcanzan el 10%. Si la colonoscopia fracasa y la hemorragia persiste, la angiografía permite la embolización en hasta el 90% de los casos, aunque se observan recurrencias en hasta el 50%. La infusión intraarterial de vasopresina debería evitarse en la población añosa debido a las complicaciones cardiovasculares.
En caso de fracaso de las conductas anteriores, se recurre a la cirugía, generalmente una colectomía segmentaria. Se puede requerir cirugía en hasta un cuarto de los pacientes con sangrado diverticular grave. La resección colónica a ciegas tiene tasas inaceptables de resangrado (alrededor del 50%), de morbilidad (80%) y mortalidad (50%); debe reservarse para los casos de HDB masiva y no controlable con otros métodos. La localización precisa del sangrado mediante una angiografía preoperatoria reduce el riesgo de resangrado. La proctitis por radiación puede tratarse con coagulación con plasma de argón, ablación por radiofrecuencia, formalina, enemas de sucralfato u oxígeno hiperbárico.

Síntesis

La HDB en los pacientes añosos sigue siendo un desafío diagnóstico y terapéutico con riesgo de morbilidad y mortalidad. Requiere una atención coordinada entre los médicos clínicos, endoscopistas, radiólogos intervencionistas y cirujanos para mejorar los resultados, reducir la morbilidad y mortalidad y disminuir los costos para los sistemas de salud.

Ref : GASTRO, GERIAT, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología - Geriatría