Abordaje de los Trastornos Menstruales de la Adolescencia

• AUTOR : Deligeoroglou E, Tsimaris P
• TITULO ORIGINAL : Menstrual Disturbances in Puberty
• CITA : Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 24(2):157-171, Abr 2010
• MICRO : Los trastornos menstruales de la adolescencia responden a diferentes causas. En estas pacientes es esencial la evaluación ginecológica y del grado de desarrollo puberal, junto con el examen del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal y de otras glándulas endocrinas. También es importante considerar cuáles son los trastornos más frecuentes en este grupo etario; por ejemplo, la dismenorrea primaria.

 

Introducción

En las niñas, la menarca es el rasgo distintivo de la pubertad. En los países desarrollados y en las poblaciones sin trastornos nutricionales, suele aparecer entre los 12 y los 13 años, y coincidir con el estadio IV de desarrollo mamario de Tanner (es raro que se presente antes del estadio III). En el 98% de las mujeres la menstruación se inicia antes de los 15 años.

Parece haber una relación entre el comienzo de la menarca y el peso corporal; se observó que esta se presenta temprano en las niñas obesas. Por el contrario, la desnutrición, las enfermedades crónicas, los trastornos alimentarios y los niveles altos de actividad física estarían relacionados con su retraso.

Durante el primer año de edad ginecológica (el primer año posterior a la menarca), el ciclo menstrual dura, en promedio, 32.2 días (habitualmente varía entre 21 y 45 días). Asimismo, es común que la duración de la menstruación no supere los 7 días y que la pérdida hemática mensual promedio sea de alrededor de 35 ml (10-80 ml). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y un estudio multicéntrico que incluyó a 3 073 niñas, la mediana de la duración del primer ciclo posterior a la menstruación fue de 34 días, con un 38% de ciclos que no excedieron los 40 días.

Con las primeras menstruaciones es habitual observar ciclos anovulatorios. La frecuencia de la ovulación se relaciona con el tiempo transcurrido desde la menarca y la edad en que esta aparece. En la menarca temprana los ciclos ovulatorios aparecen antes y cuando esta ocurre antes de los 12 años, el 50% de los ciclos durante el primer año de edad ginecológica son ovulatorios. Cuando la menarca es tardía, se requieren 8 a 12 años para que todos los ciclos sean ovulatorios. Los ciclos más largos tienen lugar durante los 3 primeros años posteriores a la menarca, y la tendencia es que se acorten y se vuelvan más regulares con el tiempo. Llegado el tercer año, el 60% a 80% de los ciclos menstruales duran entre 21 y 34 días y su duración normal se establece alrededor del sexto año posterior a la menarca.

Pubertad precoz, retraso puberal y amenorrea

En las mujeres, la pubertad precoz (PP) se puede definir por la presencia de los caracteres sexuales secundarios antes de los 8 años o el inicio de la menstruación antes de los 10 años.

En el 90% de los casos la PP es idiopática y se produce debido a la liberación temprana de gonadotrofinas (Gn). Las causas de PP se dividen en causas dependientes de Gn (PP verdadera o central) y no dependientes. Entre las primeras se describen las lesiones intracraneales (hidrocefalia, tumores), los tumores secretores de Gn y el hipotiroidismo. Entre las causas que no dependen de las Gn se encuentran la hiperplasia suprarrenal congénita, los tumores ováricos o suprarrenales secretores de esteroides sexuales, el síndrome de McCune-Albright y la ingestión o administración exógena de estrógenos.

En la PP se observa la aceleración de la maduración ósea, lo que conduce al cierre prematuro de los cartílagos de crecimiento y a la talla baja. Además, se requiere la supresión hipofisaria con antagonistas de la GnRH para retrasar el desarrollo puberal, aunque dicho tratamiento no influye de manera significativa en la talla final.

En las mujeres, se llama retraso puberal (RP) a la ausencia de menstruación a la edad de 14 años, que se acompaña del desarrollo incompleto de los caracteres sexuales secundarios. En la mayoría de los casos el RP es constitucional o puede estar vinculado a condiciones que cursan con desnutrición, enfermedades crónicas o exceso de ejercicio. Otra causa importante es la insuficiencia gonadal (insuficiencia ovárica prematura prodrómica, insuficiencia ovárica idiopática, síndrome de Turner, disgenesia gonadal pura).

Como en la mayoría de los casos el RP es constitucional, se debe tranquilizar a la paciente, sin que sea necesaria ninguna intervención. No obstante, se debe revaluar a estas jóvenes a los 6 meses. En esta consulta se debe solicitar el perfil hormonal, el cariotipo y estudios para poder estimar la edad ósea. Si el RP es consecuencia de una enfermedad sistémica o de desnutrición, se deberá tratar la causa subyacente.

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación a la edad de 16 años, que se acompaña del desarrollo normal de los caracteres sexuales secundarios; o la falta de menstruación a la edad de 14 años sin desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (algunos autores prefieren clasificar esta última situación como RP). La amenorrea secundaria es la ausencia de menstruación en una adolescente que antes presentó ciclos menstruales. Cuando la paciente tuvo ciclos irregulares o atraviesa el primer año de edad ginecológica se dice que presenta amenorrea ante la falta de menstruación por un período de 6 meses; mientras que si la joven presentó ciclos regulares se define por la ausencia durante 3 ciclos.

En la evaluación de la adolescente con amenorrea, en primer lugar se debe establecer si es primaria o secundaria, luego de haber descartado el diagnóstico de embarazo. En el caso de la amenorrea primaria, la falta de caracteres sexuales secundarios permite definir si existe retraso de la pubertad. Ante la ausencia de desarrollo mamario y de vello pubiano, se deben medir los niveles de las hormonas foliculoestimulante (FSH) y luteinizante (LH). Si son altos, se solicita el cariotipo y la ecografía pelviana para diferenciar entre la insuficiencia ovárica, el síndrome de Turner o el síndrome de insensibilidad a los andrógenos. En cambio, cuando los niveles de las hormonas son bajos y a esto se suma el retraso puberal, se debe apuntar hacia el retraso constitucional de la pubertad, los trastornos alimentarios, las enfermedades sistémicas y la deficiencia de GnRH.

En los casos de amenorrea primaria con desarrollo puberal normal se debe realizar el examen pelviano y solicitar una ecografía de la región, para excluir una anomalía congénita en el tracto de salida. Si todos estos exámenes son normales, se debe realizar la evaluación que se efectúa en la amenorrea secundaria.

El hallazgo de hiperandrogenismo clínico (por ejemplo, acné, hirsutismo, voz grave, clitoromegalia) es fundamental en la evaluación de la amenorrea secundaria. Ante la presencia de hiperandrogenismo clínico se deben medir los niveles de FSH, LH, testosterona y sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA). El aumento de leve a moderado de los niveles de testosterona y de la relación LH/FSH sugiere el diagnóstico de síndrome de ovario poliquístico (SOP). Cuando el incremento de los niveles de S-DHEA es moderado (5-700 mg/dl), se debe examinar la función de las glándulas suprarrenales mediante la determinación de la concentración sérica de 17OH-progesterona. El aumento significativo de los niveles de S-DHEA (> 700 mg/dl) indica que la causa de hiperandrogenismo es la hiperplasia suprarrenal. En la amenorrea secundaria con niveles de andrógenos normales se debe solicitar la prueba de provocación con progesterona, para examinar la funcionalidad del endometrio y los estrógenos circulantes.

En la amenorrea secundaria sin hiperandrogenismo clínico se deben medir los niveles de FSH, LH, tirotrofina (TSH) y prolactina (PR). Si los niveles de TSH se encuentran fuera de los límites normales se debe pensar que la ausencia de menstruación es consecuencia de una enfermedad tiroidea. La hiperprolactinemia, sin hiperandrogenismo, podría ser otra causa. Cuando los niveles de TSH y PR son normales, y se acompañan de niveles altos de FSH y LH (sin hiperandrogenismo) en varias mediciones, se debe apuntar a la insuficiencia ovárica. En caso de que todas las mediciones de estas hormonas sean normales hay que solicitar la prueba de estimulación con progesterona.

Amenorrea hipotalámica, hiperprolactinemia, hipogonadismo

La amenorrea hipotalámica puede ser orgánica o disfuncional (secundaria a estrés, actividad física excesiva, trastornos alimentarios o pérdida de peso). La amenorrea hipotalámica funcional es un trastorno reversible, no orgánico, cuya característica principal es la alteración en la secreción de GnRH y LH. Los 3 tipos principales son la amenorrea hipotalámica funcional relacionada con el estrés, la relacionada con la pérdida de peso y la relacionada con el ejercicio. En este trastorno se altera la adquisición de masa ósea y esto hace que las pacientes sean más propensas a la osteoporosis y al riesgo de fracturas. La eficacia de la terapia hormonal sólo evita una pérdida mayor de masa ósea, ya que en la recuperación de la masa perdida también intervienen factores nutricionales. Por lo tanto, el aumento de la ingesta calórica y la limitación del ejercicio físico que logra aumentar el peso y el retorno de la menstruación son esenciales para dicha recuperación.

En el sexo femenino, la hiperprolactinemia es un trastorno común que afecta al 1% de las mujeres y se asocia con la disminución en las concentraciones de estradiol, la amenorrea o la oligomenorrea. La gravedad de los trastornos menstruales se relaciona de manera positiva con los niveles de prolactina. En el 30% de los casos la galactorrea es el síntoma de presentación. Se deben realizar distintas mediciones, ya que puede haber un aumento transitorio de la PR secundario al estrés. Un ligero aumento en los niveles de esta hormona puede ser consecuencia de una alteración en los mecanismos inhibidores de la secreción de prolactina, debido a hipotiroidismo, uso de fármacos antipsicóticos o estenosis acueductal congénita. Los niveles altos de PR sugieren la presencia de un adenoma hipofisario. Los niveles de esta hormona no se normalizan sin tratamiento y la amenorrea persiste mientras las concentraciones se mantienen altas. Ante la ausencia de otro trastorno orgánico, el tratamiento principal de la hiperprolactinemia, con un tumor hipofisario o sin este, son los agonistas de los receptores de dopamina (bromocriptina o cabergolina), que reducen los niveles de esta hormona en el 80% a 90% de los pacientes y el tamaño del 80% de los macroadenomas. Este tratamiento no se debe emplear en la hiperprolactinemia secundaria al uso de antipsicóticos.

Las niñas con hipogonadismo no alcanzan la pubertad y presentan amenorrea primaria. Sin embargo, cuando el hipogonadismo aparece después de la pubertad la amenorrea secundaria es el motivo principal de consulta. El hipogonadismo puede ser hipergonadotrófico o hipogonadotrófico.

Insuficiencia ovárica prematura, hemorragia uterina disfuncional y dismenorrea

La insuficiencia ovárica prematura se define por la presencia de amenorrea, hipergonadotrofinemia y deficiencia de estrógenos en una mujer menor de 40 años. Antes de la depleción de los ovocitos y de la insuficiencia, la función de los ovarios puede fluctuar y llevar a la aparición de ciclos irregulares cada vez más frecuentes. La insuficiencia ovárica se confirma por la persistencia de los niveles de FSH dentro de valores compatibles con la menopausia.

En la mayoría de los casos la etiología se desconoce. Entre las causas se describen la lesión ovárica secundaria a quimioterapia, radiación o cirugía; y los trastornos genéticos que comprometen el cromosoma X. También se observó la asociación con enfermedades autoinmunes (diabetes mellitus o enfermedades tiroideas y suprarrenales) y con los síndromes poliglandulares autoinmunes de tipos 1 y 2.

En el tratamiento de estas adolescentes, los aspectos que se deben tener en cuenta son el efecto del diagnóstico sobre la salud mental, la infertilidad y los efectos de la deficiencia de estrógenos a corto y largo plazo. La terapéutica consiste en la terapia de reemplazo hormonal, acompañada de un estilo de vida que mejore la salud ósea y cardiovascular (ejercicio físico, ingesta adecuada de calcio y vitamina D, dieta saludable). Por este motivo, en todos los casos se deben evaluar en forma regular los factores de riesgo cardiovascular y la densidad ósea.

La hemorragia uterina disfuncional es el término que se emplea para definir el sangrado endometrial doloroso, prolongado, excesivo e irregular que no se puede atribuir a una enfermedad estructural subyacente o sistémica. Es un diagnóstico de exclusión que se establece por la presencia de hemorragia uterina que no responde a una causa orgánica. Las causas orgánicas que pueden conducir a la hemorragia uterina anormal en la adolescencia son las complicaciones del embarazo, los trastornos de la coagulación, las enfermedades sistémicas, las patologías del aparato reproductor, los trastornos endocrinos y la iatrogenia.

La hemorragia uterina anormal, sobre todo la disfuncional, representa la urgencia ginecológica más importante de la adolescencia. El tratamiento se debe centrar en detener la hemorragia y regularizar la menstruación. En segundo lugar se debe corregir la anemia y reponer los depósitos de hierro. En la mayoría de los casos es necesario el tratamiento hormonal. El tipo y la forma de administración de la terapia hormonal dependen de la intensidad de la hemorragia.

En las adolescentes el trastorno ginecológico más frecuente es la dismenorrea, que se manifiesta por menstruaciones dolorosas. El dolor aparece al inicio de la hemorragia menstrual y dura alrededor de 48 a 72 horas. Se dice que es primaria cuando no se puede atribuir a una causa orgánica y secundaria cuando es consecuencia de una enfermedad pelviana. La dismenorrea primaria es más frecuente en la adolescencia y comienza con la aparición de los ciclos ovulatorios.

La dismenorrea puede ser leve, moderada o grave. Las dos primeras suelen responder bien al tratamiento con analgésicos, mientras que la forma grave afecta la actividad diaria y no se puede controlar con la terapéutica habitual.

El interrogatorio y el examen pelviano son esenciales en la evaluación de la paciente con dismenorrea. Las jóvenes con dismenorrea primaria se deben agrupar en adolescentes sexualmente activas y adolescentes sin actividad sexual. Las del primer grupo deben iniciar tratamiento con anticonceptivos combinados por vía oral o con un dispositivo intrauterino que libere progesterona. En las adolescentes sin actividad sexual el tratamiento de elección son los antiinflamatorios no esteroides.

En caso de que no exista respuesta a los tratamientos descritos, se debe revaluar a la paciente para descartar que la dismenorrea sea secundaria. Las causas más frecuentes de dismenorrea secundaria en las adolescentes son la endometriosis y la enfermedad inflamatoria pelviana. La laparoscopia, con histeroscopia o sin ella, se emplea para el diagnóstico de endometriosis. Otros estudios que se deben solicitar son los cultivos vaginales, la ecografía pelviana, la resonancia magnética pelviana y la histerosalpingografía. El enfoque terapéutico de la dismenorrea secundaria se debe orientar al alivio del dolor y el tratamiento de la patología subyacente.

Conclusión

La evaluación de la adolescente con trastornos menstruales no se debe limitar al examen ginecológico, también debe investigar el grado de desarrollo puberal y tomar en cuenta los mecanismos que conducen a la maduración del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal y las complejas interacciones hormonales entre las glándulas suprarrenales, tiroidea y de otros órganos endocrinos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología