Abordaje del Dolor Posquirúrgico en los Pacientes con Enfermedad Renal Crónica

• TITULO : Abordaje del Dolor Posquirúrgico en los Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
• AUTOR : Tawfic Q, Bellingham G
• TITULO ORIGINAL : Postoperative Pain Management in Patients With Chronic Kidney Disease
• CITA : Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 31(1): 6-13, Ene 2015
• MICRO : El tratamiento del dolor en los pacientes con insuficiencia renal representa un verdadero desafío clínico. Las características farmacocinéticas de los distintos analgésicos deben conocerse muy bien, ya que sólo así es posible evitar efectos adversos graves vinculados con la acumulación de metabolitos activos o tóxicos, en los enfermos con disminución importante del índice de filtrado glomerular.

Introducción

La prevalencia de enfermedad renal crónica (ERC) está en aumento en todo el mundo. El abordaje del dolor en el contexto de los procedimientos quirúrgicos suele ser problemático en estos pacientes; no se dispone de guías precisas en este sentido. En el presente artículo se resume la información disponible para el tratamiento óptimo del dolor posoperatorio en los sujetos con ERC.

Definición y estadios de la ERC

Según la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (K/DOQI) Advisory Board de 2002, la ERC se define en los pacientes con un índice de filtrado glomerular (IFG) de menos de 60 ml/min/1.73 m2 durante tres meses o más, y en los enfermos con daño renal estructural o funcional, en presencia o ausencia de cambios en el IFG.

El IFG se calcula con la ecuación de Cockcroft-Gault, que permite conocer la depuración de la creatinina (DC). También puede estimarse con la fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), que incorpora la edad y el peso. Más recientemente se creó una versión modificada de la MDRD –la CKD epidemiology collaboration equation–, la cual es más útil para estimar la función renal en pacientes con enfermedad menos grave; esta nueva fórmula se aplica cada vez más en el ámbito clínico.

Según el K/DOQI Advisory Board, la ERC se clasifica en cinco estadios; el estadio 1 se define en presencia de daño renal con IFG normal o aumentado, en tanto que el estadio 2 se caracteriza por una reducción leve de la función renal y del IFG. Estos enfermos suelen estar asintomáticos. En los estadios 3 y 4 hay compromiso moderado a grave de la función renal y reducción del IFG; los pacientes pueden presentar algunos síntomas atribuibles a la uremia. El estadio 5 es la ERC en estadio terminal (ERET); estos enfermos requieren diálisis o terapia de reemplazo renal.

En el contexto de los procedimientos quirúrgicos, es importante conocer la gravedad de la insuficiencia renal para reducir los efectos adversos asociados con los anestésicos y analgésicos.

Dificultades para el tratamiento del dolor posoperatorio en los pacientes con ERC

Prevención de mayor daño renal

Se deben evitar los agentes que pueden agravar la ERC, por ejemplo los antiinflamatorios no esteroides (AINE). La función renal debe ser estrictamente controlada en el período posquirúrgico.

Ajuste de la dosis

En los pacientes con reducción significativa del IFG se deben evitar ciertos analgésicos, por las alteraciones en las variables farmacocinéticas y farmacodinámicas; la dosis de ciertos fármacos debe ser correctamente ajustada. Los sujetos con ERC tienen mayor riesgo de presentar efectos adversos por las enfermedades intercurrentes, la mayor sensibilidad a las drogas, la reducción de la masa corporal, el margen estrecho entre la analgesia y la toxicidad y la acumulación farmacológica, secundaria a la menor excreción renal.

El dolor crónico en la ERC

El dolor crónico es común en los pacientes con ERC; puede obedecer a la enfermedad primaria que motivó el daño renal o puede ser secundario a la ERC y la hemodiálisis (HD). Se estima que el 40% al 50% de los enfermos en HD tienen dolor crónico, y que más del 80% tiene dolor moderado a grave.

Papel de la analgesia regional y neuroaxial en la ERC

El bloqueo de nervios periféricos y las técnicas neuroaxiales pueden ser de ayuda para evitar los efectos adversos de los agentes anestésicos y analgésicos; sin embargo, la aplicación de estos métodos puede verse comprometida en los pacientes en HD, en quienes es frecuente la reducción del número o la función de las plaquetas, como también en los enfermos anticoagulados. La HD representa un factor de riesgo de formación de hematomas epidurales; no obstante, en diversos estudios, la analgesia epidural fue exitosa en pacientes en HD sometidos a procedimientos obstétricos y no obstétricos. Incluso así, la frecuencia de la complicación ha sido difícil de estimar.

Abordaje del dolor en la ERC en estadio 1

Los pacientes con ERC en estadio 1 habitualmente tienen IFG normal (IFG ≥ 90 ml/min/1.73 m2). Las anormalidades estructurales, por ejemplo los quistes renales, pueden detectarse accidentalmente. El tratamiento del dolor, por lo general, es igual al de los enfermos sin ERC; la analgesia neuroaxial y el bloqueo periférico siempre deben ser considerados. Estos pacientes pueden ser tratados con AINE, acetaminofeno o inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa (COX) 2.

La información en conjunto sugiere que los AINE pueden ser utilizados con seguridad, durante períodos breves; usados aisladamente o con otros analgésicos ayudan a reducir la dosis de los agentes opioides y minimizan el riesgo de progresión a dolor crónico. En los enfermos con dolor neuropático, el tramadol, la gabapentina y la pregabalina pueden ser particularmente útiles.

Abordaje del dolor en la ERC en estadio 2

En estos casos, el IFG es de 60 a 89 ml/min/1.73 m2. Por lo general, la dosis de los analgésicos no debe ser modificada, ya que la eliminación de éstos y de sus metabolitos no suele comprometerse. En estos enfermos, sin embargo, la función renal debe ser controlada meticulosamente para detectar, de manera temprana, posibles agravamientos asociados con el tratamiento, el sangrado, la deshidratación y la hipotensión prolongada; en estos casos, la dosis de ciertos fármacos debe ser ajustada.

Las prostaglandinas intervienen en la vasodilatación compensatoria de las arteriolas aferentes de los glomérulos, de manera de mantener el IFG estable. Los AINE se asocian con menor síntesis de prostaglandinas vasodilatadores y, en consecuencia, con mayor vasoconstricción. En los pacientes con ERC subyacente, el tratamiento con AINE puede disminuir considerablemente el IFG; el daño es especialmente importante cuando se utilizan simultáneamente AINE e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), en los pacientes con hipotensión. Por lo general, sin embargo, el deterioro de la función renal es transitorio. Por lo tanto, los AINE deben indicarse con máxima precaución y durante el menor tiempo posible; en cambio deben evitarse en los pacientes de edad avanzada o con diabetes, en los enfermos tratados con IECA y en los sujetos con deshidratación o hipotensión perioperatoria. Los inhibidores selectivos de la COX-2 también deben ser usados con precaución.

Abordaje del dolor en la ERC en estadio 3 y 4

En estos enfermos, el IFG es de 15 a 59 ml/min/1.73 m2. La eficacia clínica de la mayoría de los analgésicos se compromete, por el compromiso de la depuración de las drogas o sus metabolitos, farmacológicamente activos o tóxicos. Las técnicas regionales son las preferidas. Los AINE deben evitarse, en tanto que la dosis de los restantes analgésicos debe ajustarse según el IFG o la DC. Los efectos adversos, por ejemplo la sedación, deben ser estrictamente controlados.

La dosis de la mayoría de los agentes opiáceos debe reducirse; sin embargo, la dosis exacta es difícil de calcular porque, si bien los opioides son esencialmente metabolizados a nivel hepático, algunos metabolitos activos o tóxicos se eliminan por vía renal. Además, los pacientes con ERC tienen una mayor sensibilidad del sistema nervioso central a estos agentes, no siempre en correlación con el IFG. Los preparados de liberación prolongada deberían evitarse en los pacientes con IFG < 30 ml/min/1.73 m2.

La gabapentian y la pregabalina deben utilizarse con precaución en los pacientes con ERC en estadios 3 y 4; sólo están indicados en los enfermos con dolor neuropático. Estos fármacos se eliminan exclusivamente por orina; se recomienda la disminución de la dosis en un 50% por cada 50% de reducción del IFG o de la DC y la administración a mayores intervalos.

Los opioides en la ERC avanzada, no dependiente de la diálisis

El alfentanilo y el fentanilo tienen un perfil farmacológico seguro en los enfermos con insuficiencia renal; ambos fármacos son metabolizados por el hígado y no se generan metabolitos activos o tóxicos. Menos del 10% de la droga se elimina sin cambios por la orina. La infusión continua o la administración repetida en bolo debe hacerse con cuidado por la posibilidad de acumulación.

La morfina sufre metabolismo hepático; los metabolitos –morfina-6-glucurónido (M6G), farmacológicamente activo, y morfina-3-glucurónido (M3G), sin actividad analgésica– se eliminan por orina; el 5% al 10% de la morfina se excreta sin cambios por la orina. La acumulación del metabolito M3G se asocia con hiperalgesia y neurotoxicidad, de modo que estos enfermos tienen mayor riesgo de presentar depresión respiratoria, náuseas, vómitos y mioclono, en el contexto del tratamiento con morfina. En los sujetos con IFG igual o inferior a 50 ml/min/1.73 m2, la dosis de morfina debe reducirse a más de la mitad; el uso de este fármaco debe evitarse en la medida de lo posible.

La meperidina es aun más riesgosa en los pacientes con ERC grave; la acumulación de norpetidina, un metabolito que se elimina por vía renal, se asocia con importante neurotoxicidad. El riesgo de convulsiones es particularmente alto en estos enfermos.

La hidromorfona es un análogo de la morfina que se tolera mejor en los pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, la acumulación del metabolito H3G puede asociarse con los mismos efectos neurotóxicos que los del M3G. A diferencia de la morfina, la hidromorfona no genera un metabolito con actividad analgésica, de modo que el riesgo de depresión respiratoria es más bajo. Si bien la hidromorfona se considera más segura que la morfina, la dosis debe ser ajustada según el IFG.

La codeína debe evitarse en estos enfermos ya que se transforma, en el hígado, en morfina y sus metabolitos; el riesgo es aun más alto en los metabolizadores rápidos. La oxicodona se metaboliza en el hígado; menos del 10% se elimina sin cambios por orina; incluso así debe ser utilizada con cuidado.

El tramadol debe ser transformado al metabolito activo en el hígado; su acumulación, como consecuencia de la menor eliminación renal, puede ocasionar efectos adversos graves, como sedación y convulsiones, especialmente en los enfermos tratados, simultáneamente, con inhibidores de la recaptación de serotonina u otros agentes serotoninérgicos. La dosis debe reducirse y los intervalos entre las dosis deben prolongarse.

La ketamina en los pacientes con ERC avanzada, no dependientes de la diálisis

La ketamina es un antagonista de los receptores N-metil-D-aspartato que se utiliza con frecuencia para el tratamiento del dolor agudo posquirúrgico o postraumático, para mejorar la eficacia analgésica y reducir la dosis de opiáceos. En general se considera que la dosis de este agente no debe ser ajustada en los pacientes con insuficiencia renal. Puede utilizarse en combinación con opioides, en infusión continua o por vía oral.

Abordaje del dolor en la ERET (ERC en estadio 5)

En estos enfermos, el tratamiento del dolor debe contemplar los mismos aspectos señalados para los pacientes con ERC en estadio 4. Sin embargo, se estima que alrededor del 50% de los sujetos en HD sufre dolor crónico, a menudo grave. La depresión subyacente puede agravar aún más el dolor. Los cambios cíclicos en las concentraciones plasmáticas de la mayoría de los analgésicos, antes y después de la diálisis, obligan a realizar ajustes permanentes en la dosis de estos fármacos.

El acetaminofeno se considera el analgésico más seguro, en los pacientes con ERET; sin embargo, su uso crónico puede causar nefrotoxicidad. La dosis máxima diaria de 4 g no es aplicable a la mayoría de los enfermos con ERET, por la presencia de otros factores de riesgo de toxicidad.

El fentanilo, el alfentanilo y la hidromorfona son relativamente seguros en los pacientes en diálisis; sin embargo, sus dosis deben reducirse para evitar depresión respiratoria. La morfina debe evitarse por la posibilidad de acumulación del metabolito tóxico M3G; la codeína tampoco está indicada. La meperidina no debe utilizarse por la posible acumulación de norpetidina, con efectos neurotóxicos. La dosis del tramadol debe reducirse y los intervalos entre las dosis deben prolongarse. La ketamina es útil como terapia adyuvante para aliviar el dolor y reducir la necesidad de opiáceos. Esta droga tiene un papel importante para el tratamiento del dolor agudo y crónico.

Los anticonvulsivos pueden ser necesarios en los pacientes con dolor neuropático; sin embargo, en los pacientes en HD se asocian con riesgo más alto de sedación.

Conclusión

Las estrategias para el abordaje del dolor en los pacientes con ERC han mejorado considerablemente; los aspectos esenciales para tener en cuenta son la protección renal y la prevención de efectos adversos graves, como consecuencia de la acumulación de los fármacos o sus metabolitos. El conocimiento preciso acerca de las características farmacocinéticas de los diferentes agentes es fundamental para optimizar los resultados, en términos de beneficios y riesgos. Los estudios futuros, sin duda, ayudarán a establecer cuáles son los mejores abordajes terapéuticos en cada estadio de la ERC.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Nefrología - Tratamiento del dolor