Abordaje Óptimo de los Enfermos con Rinosinusitis Crónica con Pólipos Nasales y Asma

• TITULO : Abordaje Óptimo de los Enfermos con Rinosinusitis Crónica con Pólipos Nasales y Asma
• AUTOR : Rix I, Håkansson K, von Buchwald C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Management of Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps and Coexisting Asthma: A Systematic Review
• CITA : American Journal of Rhinology & Allergy 29(3):193-201, May-Jun 2015
• MICRO : En los pacientes con rinosinusitis crónica con pólipos nasales y asma, la cirugía endoscópica de los senos paranasales y la terapia médica con montelukast, omalizumab o eritromicina mejoran los criterios nasales de valoración; sin embargo, ninguna intervención parece asociarse con mejoría sustancial de los parámetros funcionales pulmonares.

Introducción

Aunque inicialmente fue propuesto para la rinitis alérgica y el asma, el concepto de la vía aérea unificada también sería aplicable a los trastornos no alérgicos. De hecho, el asma es frecuente en los pacientes con rinitis no alérgica, rinosinusitis crónica (RSC) y, especialmente, en los enfermos con RSC y poliposis nasal (RSC-PN). En un estudio reciente de la Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN) se confirmó la asociación sólida que existe entre el asma y la RSC; la prevalencia de asma en estos enfermos es del 45% al 65%, en comparación con 18% en los pacientes con RSC sin pólipos nasales.

La calidad de vida de los enfermos con RSC y asma está más comprometida; además, los desenlaces posteriores a la cirugía endoscópica de los senos paranasales (CESPN) es más desfavorable en los pacientes que también presentan asma, respecto de los individuos no asmáticos. Por lo tanto, la RSC-PN podría considerarse un subtipo particular en el espectro de la RSC. En la asociación entre el asma y la RSC participarían factores genéticos, reflejos neurales, toxinas estafilocócicas y mecanismos inflamatorios sistémicos. Por el momento no se dispone de pautas terapéuticas precisas para el abordaje de los enfermos con RSC-PN y asma.

El objetivo de la presente revisión sistemática fue analizar la evolución de las variables nasales y pulmonares en pacientes con asma y RSC-PN. La terminología aplicada fue la propuesta por el European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS).

Materiales y métodos

Para la presente revisión sistemática se siguieron las pautas Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis (PRISMA). Los artículos se identificaron a partir de una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Embase y la Cochrane Library; también se consideraron la lista de referencias de la EPOS 2012 y los trabajos registrados en la World Health Organization’s International Clinical Trials Registry Platform. Sólo se incluyeron artículos publicados en inglés, en los últimos veinte años. Se consideraron los estudios clínicos aleatorizados y controlados (ECA) y los trabajos prospectivos no controlados de intervención.

El diagnóstico de la RSC-PN se basó en los criterios EPOS, es decir síntomas de RSC de más de 12 semanas de evolución y hallazgos endoscópicos o radiográficos de RSC con pólipos bilaterales en el meato medio, en tanto que el diagnóstico de asma se basó en las recomendaciones del EPOS o de la Global Initiative for Asthma (GINA). En los ensayos se debía referir, al menos, un criterio de valoración rinosinusal, posterior a la intervención (síntomas nasales, endoscopia nasal, radiología de los senos paranasales, pruebas de función nasal o calidad de vida [QoL, por su sigla en inglés] relacionada con la enfermedad rinosinusal) y, al menos, un criterio de valoración pulmonar (síntomas respiratorios, pruebas de función pulmonar, Qol relacionada con la salud respiratoria o utilización de medicación antiasmática). Se excluyeron los trabajos que analizaron exclusivamente pacientes con enfermedad respiratoria exacerbada por aspirina (EREA), porque esta se considera un subtipo diferente en el espectro de RSC. Sin embargo, los estudios en los cuales se evaluaron pacientes con tolerancia y sujetos con intolerancia a la aspirina pudieron ser incluidos en la revisión. El riesgo de sesgo en cada trabajo se determinó con el sstema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados

Inicialmente se identificaron 243 artículos; siete cohortes con 317 pacientes adultos con asma y RSC-PN fueron aptas para el análisis final. La mayoría de los enfermos presentaba RSC de larga data, refractaria al tratamiento convencional, y puntajes elevados en el estudio endoscópico o en la tomografía computarizada (TC). En cuatro investigaciones se incluyeron pacientes con EREA, en porcentajes de 7% a 50%. En cinco estudios se definió el estado atópico de los enfermos mediante pruebas cutáneas con alérgenos comunes; la prevalencia de atopía fue de 35% a 55%. Los pacientes fueron seguidos entre 10 semanas y 1.5 años (media de 39 semanas y mediana de 52 semanas). El diseño de los estudios, las características de los enfermos, las intervenciones y los criterios de valoración difirieron considerablemente de un estudio a otro, de modo que el metanálisis no fue posible; en cambio se realizó análisis cualitativo de los criterios de valoración en los distintos grupos de intervención.

Montelukast

Los leucotrienos (LT) son importantes mediadores inflamatorios en las vías respiratorias; los LT inducen quimiotaxis de los neutrófilos, broncoconstricción y secreción de moco. Los antagonistas de los LT se utilizan en los enfermos con asma.

Dos trabajos (uno con riesgo alto de sesgo y el otro, con riesgo intermedio) con 68 pacientes en total, seguidos durante 10 y 13 semanas, evaluaron los efectos del tratamiento con montelukast, en dosis de 10 mg por día por vía oral. Se comprobaron mejoras significativas en los síntomas nasales (obstrucción, estornudos, prurito, rinorrea y olfato) y los síntomas pulmonares (tos, expectoración y disnea) en los dos estudios. En los hallazgos endoscópicos y en la TC de los senos paranasales se comprobó mejoría en relación con el tratamiento con montelukast; la necesidad de medicación antiasmática de rescate (agonistas beta2-adrenérgicos) se redujo. Aunque, en general, no se observaron mejoras significativas en las pruebas de función nasal y pulmonar, el montelukast se asoció con aumento del flujo espiratorio máximo (FEM). Si bien en un estudio no se registraron efectos adversos, el 7% de los enfermos del otro trabajo no toleró el tratamiento.

Omalizumab

La inmunoglobulina (Ig) E, cuyos niveles séricos están aumentados en los pacientes con enfermedades alérgicas, induce activación de las células cebadas. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE que se utiliza en el asma alérgica no controlada. En un estudio (riesgo de sesgo intermedio) se evaluaron los efectos del fármaco en 24 pacientes con asma y RSC-PN; durante 16 semanas, los participantes, con enfermedad alérgica o sin ésta, fueron tratados con omalizumab o placebo, en combinación con el tratamiento antiasmático convencional. Se registraron mejoras significativas en los síntomas nasales, los hallazgos endoscópicos y la opacificación de los senos paranasales en la TC (puntaje de Lund-Mackay) en los enfermos tratados con omalizumab, respecto de los individuos asignados a placebo, independientemente de la presencia o ausencia de alergia. Sin embargo, para los parámetros de las vías aéreas inferiores, los resultados no fueron precisos, ya que se registraron mejoras importantes de las sibilancias y la disnea, pero no de la tos, y no se observaron cambios en las pruebas de función pulmonar. Se comprobó una reducción sustancial del tamaño de los pólipos en el grupo de omalizumab. En ningún grupo se observaron cambios significativos del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) o del FEM. Los puntajes en los cuestionarios de QoL -Rhinosinusitis Outcome Measure-31 y Asthma Quality of Life Questionnaires- mejoraron sustancialmente; en cambio, en el Short Form-36 (SF-36) sólo se observaron mejoras en el dominio físico, no así en el dominio mental, en el cual los puntajes disminuyeron. El 95.7% de los enfermos refirió, por lo menos, un efecto adverso, habitualmente de intensidad leve. Los resfríos comunes fueron más frecuentes en el grupo de omalizumab.

Eritromicina

El tratamiento prolongado con dosis bajas de eritromicina parece asociarse con efectos inmunomoduladores. En un estudio (riesgo de sesgo incierto) se compararon los efectos de la terapia con eritromicina, respecto de la CESPN, en 43 pacientes con asma y RSC seguidos durante un año.

Aunque los pacientes de los dos grupos presentaron mejoras en el control global del asma, sólo en los sujetos asignados a eritromicina, la mejoría fue significativa. Se refirió una correlación sustancial entre el control del asma y el puntaje nasal más bajo; el VEF1 y la fracción de óxido nítrico en aire exhalado mejoraron considerablemente en los dos grupos, pero la eritromicina fue superior a la cirugía. El FEM no mejoró en ninguno de los grupos.

CESPN

La CESPN es el abordaje quirúrgico más frecuente en los pacientes con RSC-PN que no responden al tratamiento médico. Tres estudios (con riesgo de sesgo intermedio o alto) con 182 pacientes en total, seguidos durante una mediana de 52 semanas (61 semanas en promedio), analizaron la evolución posterior a la cirugía. En dos trabajos se observaron mejoras significativas de los síntomas nasales. En una investigación se comprobó mejoría de la disnea, pero no de la tos. Los hallazgos endoscópicos y el pico de flujo inspiratorio nasal fueron evaluados en dos ensayos, con mejorías importantes en ambos. Se comprobó mejoría en el umbral olfatorio, en la prueba de butanol. En dos estudios se refirieron mejoras del VEF1 y el FEM mejoró en una investigación. Se encontraron mejoras importantes de la calidad de vida en el SNOT-5, SNOT-22 y SNOT-20 y en siete de ocho dominios del SF-36. En dos ensayos se refirieron reducciones significativas de la necesidad de medicación antiasmática. En un estudio, la mayoría de los 72 efectos adversos referidos fueron de intensidad leve; un efecto adverso grave se vinculó con la cirugía.

Discusión

En la presente revisión se analizaron los efectos de las intervenciones de las vías aéreas superiores en pacientes con asma y RSC-PN. Se evaluaron siete estudios clínicos con 317 enfermos en total. No se registraron diferencias importantes en los criterios de valoración luego de la CESPN o del agregado de montelukast, omalizumab o eritromicina al tratamiento antiasmático de base.

El montelukast mejoró los parámetros nasales (síntomas y hallazgos endoscópicos y en la TC) y los síntomas pulmonares y redujo la necesidad de medicación antiasmática; en cambio, no se asoció con cambios importantes en las pruebas de función pulmonar. El omalizumab mejoró considerablemente los criterios nasales de valoración (síntomas y hallazgos en la endoscopia y la TC) y la QoL, pero no afectó las variables de valoración pulmonar (síntomas y pruebas funcionales). El tratamiento con eritromicina mejoró los síntomas nasales y superó en eficacia a la CESPN en términos de las variables pulmonares (síntomas y pruebas de función pulmonar). En los estudios de CESPN, todos los criterios nasales y la QoL mejoraron considerablemente, pero los resultados para las variables pulmonares fueron ambiguos. La fortaleza de la evidencia fue más alta en el grupo de intervención con CESPN, en comparación con las terapias farmacológicas, esencialmente como consecuencia de la inclusión de un mayor número de estudios. La información obtenida en la presente revisión, sin embargo, no permite establecer conclusiones firmes en relación con el abordaje óptimo para los pacientes con asma y RSC-PN. En general, los hallazgos sugieren que los tratamientos médicos con acción antiinflamatoria y la CESPN mejoran los criterios nasales de valoración; sin embargo, en relación con los parámetros de valoración pulmonar, los resultados siguen siendo inciertos. Se puso de manifiesto la escasez de trabajos de buena calidad, de modo que se requieren más investigaciones para establecer conclusiones definitivas al respecto.

Aunque la evidencia clínica para las intervenciones médicas es escasa, los resultados, en general, son alentadores y justifican plenamente la realización de trabajos de buena calidad metodológica para definir alternativas terapéuticas eficaces para esta población de enfermos de difícil tratamiento. En el futuro, los estudios deberían incluir pacientes con diagnóstico clínico de asma y RSC-PN según las recomendaciones vigentes y analizar los desenlaces con parámetros validados. En este contexto, los neumonólogos y otorrinolaringólogos deberían actuar de manera coordinada.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología - Otorrinolaringología