Abordaje Terapéutico de las Valvulopatías durante la Gestación

• AUTOR : Riera Stival J
• TITULO ORIGINAL : Las Enfermedades Valvulares y el Embarazo
• CITA : Revista del CONAREC 26(106):242-249, Sep 2010
• MICRO : Las valvulopatías leves son relativamente compatibles con una evolución favorable del embarazo. Las enfermedades valvulares graves complican considerablemente la evolución materna y fetal y, en ocasiones, la paciente debe ser sometida a cirugía. Algunos fármacos son bastante seguros; la anticoagulación siempre representa una complicación que debe discutirse muy bien con la enferma y con los familiares.

Introducción

Las enfermedades valvulares congénitas o adquiridas complican considerablemente la evolución materna y fetal y son difíciles de tratar. El abordaje, sin duda, debe ser multidisciplinario. En la presente revisión, el autor resume los aspectos terapéuticos, con especial atención a la anticoagulación durante el embarazo.

Cambios hemodinámicos durante la gestación

Hacia el final del primer trimestre de la gestación, el gasto cardíaco aumenta en un 30% a un 50%; el cambio culmina entre el segundo y el tercer trimestre. Dicha modificación obedece al incremento del volumen sistólico y de la volemia. Asimismo, en el tercer trimestre, la precarga puede reducirse como consecuencia de la compresión uterina sobre la vena cava inferior. La frecuencia cardíaca se incrementa en un 15% a un 20%; por ende, la sintomatología en las mujeres con enfermedades valvulares se agrava. Por el contrario, la resistencia vascular sistémica se reduce en la circulación placentaria, un fenómeno que puede ser beneficioso para ciertas lesiones cardíacas.

Cambios hemodinámicos durante el trabajo de parto

Los múltiples cambios que suceden durante el parto pueden ocasionar descompensación hemodinámica; la frecuencia cardíaca y la presión arterial vuelven a aumentar por el dolor y la ansiedad. Las modificaciones en el equilibrio de los líquidos por el incremento del volumen sanguíneo en cada contracción y la falta de compresión de la cava inferior se asocian con un aumento de la precarga y, eventualmente, con congestión pulmonar e insuficiencia cardíaca. La pérdida de sangre durante el parto es otro factor que puede ejercer consecuencias adversas en las mujeres con valvulopatías.

Examen físico normal en la paciente embarazada

El examen físico de la paciente embarazada puede simular una cardiopatía: en la mayoría de las mujeres sanas hay un soplo sistólico suave por el aumento del volumen plasmático. Algunas pacientes también presentan un zumbido venoso en relación con el mayor flujo sanguíneo mamario. La ecocardiografía durante el embarazo muestra dilatación leve de la aurícula izquierda y del ventrículo izquierdo. Además, puede registrarse insuficiencia leve mitral, tricúspide y pulmonar, como consecuencia de los cambios fisiológicos que tienen lugar durante la gestación.

Prevalencia de valvulopatías en las mujeres en edad fértil

La incidencia de enfermedad cardíaca entre las embarazadas es inferior al 1%, pero el trastorno puede complicar considerablemente la evolución materna y fetal. Los avances terapéuticos en la infancia han permitido que un mayor número de mujeres llegue a la edad adulta con cardiopatías congénitas. Asimismo, la cardiopatía reumática sigue siendo común en todo el mundo. Las prótesis valvulares se observan cada vez con mayor frecuencia en las embarazadas, y este aspecto representa un problema sustancial en términos de la anticoagulación.

Evaluación diagnóstica

El estudio de la capacidad funcional, el electrocardiograma de 12 derivaciones y el ecocardiograma son procedimientos esenciales en las embarazadas con cardiopatías. El estudio Doppler permite conocer la etiología y la magnitud de la regurgitación o estenosis valvular, evaluar la función sistólica ventricular y determinar la presencia y la gravedad de la hipertensión pulmonar, entre otros objetivos. El ecocardiograma basal, antes del embarazo, puede ser de mucha ayuda diagnóstica y en el seguimiento de las enfermas. La clase funcional predice la capacidad para tolerar los cambios hemodinámicos que supone el embarazo, independientemente de la lesión subyacente. De hecho, los cambios hemodinámicos fisiológicos pueden desencadenar síntomas en las mujeres previamente estables o aumentar las manifestaciones clínicas anteriores. Los controles deben ser regulares, cada 2 meses, hasta las semanas 28 a 30; posteriormente, pueden requerirse controles más seguidos. Los cambios hemodinámicos se intensifican después de las semanas 26 a 28.

Factores predictivos de la morbilidad materna y fetal

En un estudio, las pacientes embarazadas con enfermedad valvular tuvieron un riesgo elevado de presentar insuficiencia cardíaca congestiva, de requerir internación y aumento de la medicación y de sufrir arritmias ventriculares. La evolución fetal también fue desfavorable: retardo del crecimiento intrauterino, retraso mental, bajo peso al nacer y nacimiento pretérmino. La gravedad de la estenosis mitral o aórtica se correlacionó fuertemente con la evolución materna y fetal. La clase funcional (New York Heart Association – NYHA) y la gravedad de la estenosis mitral fueron los principales factores predictivos de mortalidad materna y fetal. Un estudio reveló que la estenosis mitral es la enfermedad valvular más común y la que se asocia con el mayor riesgo de complicaciones cardíacas, directamente relacionadas con el diámetro y con la función sistólica del ventrículo izquierdo. En una investigación, el 18% de las 562 mujeres embarazadas con enfermedad valvular presentó un evento cardiovascular primario: edema agudo de pulmón, arritmias sostenidas, accidente cerebrovascular, paro cardíaco o muerte. Asimismo, el agravamiento de la función cardíaca y la necesidad de realizar procedimientos cardíacos invasivos de urgencia durante el embarazo o en los 6 meses posteriores al parto fueron muy frecuentes. Los factores que predijeron los eventos cardíacos primarios fueron el antecedente de eventos cardiovasculares o de arritmia, la clase funcional > II, la estenosis valvular aórtica y mitral, y la fracción de eyección inferior al 40%. La clase funcional, el tabaquismo durante el embarazo, los embarazos múltiples y la anticoagulación durante la gestación fueron factores predictivos de evolución adversa neonatal.

Abordaje terapéutico

El parto vaginal es seguro en la mayoría de las mujeres con cardiopatías y, en especial, en las enfermas con valvulopatías. Sin embargo, un equipo multidisciplinario debe decidir cuál es el mejor momento para el parto. En general, la anestesia apropiada y el trabajo de parto breve se toleran bien. La cesárea, en cambio, aumenta el riesgo de complicaciones. El monitoreo hemodinámico durante el parto está indicado en las pacientes sintomáticas y en las enfermas con estenosis valvular moderada o grave, con disfunción del ventrículo izquierdo y con hipertensión pulmonar.

Las normativas más recientes de la American Heart Association y del American College of Cardiology no consideran al parto vaginal no complicado, o a la cesárea, indicaciones para la administración profiláctica de antibióticos. Este abordaje, en cambio, está recomendado para las mujeres con antecedente de endocarditis, con prótesis valvulares o que han sido sometidas a la colocación de un dispositivo percutáneo en los 6 meses previos. Los esquemas sugeridos incluyen ampicilina (2 g por vía intramuscular o intravenosa) más gentamicina (1.5 mg/kg; máximo 120 mg). El tratamiento debe indicarse cuando comienza el trabajo de parto o en los 30 minutos que siguen a la cesárea.

Lesiones valvulares específicas

Estenosis mitral (EM)

La EM es la valvulopatía más frecuente; por lo general, es de causa reumática. Durante el embarazo hay un aumento importante del gradiente transmitral por el incremento de la frecuencia cardíaca y del volumen minuto. El pronóstico materno y fetal está directamente relacionado con la gravedad de la EM y con la clase funcional previa.

Muchas enfermas con EM leve, moderada o grave pueden ser controladas sin problemas con tratamiento médico, cuyos objetivos principales incluyen la reducción de la frecuencia cardíaca y de la presión en la aurícula izquierda. Los betabloqueantes y los antagonistas de los canales del calcio pueden ser útiles en este sentido. El metoprolol y el verapamilo son los agentes preferidos.

La digoxina puede emplearse en las enfermas con fibrilación auricular, mientras que los diuréticos son útiles para reducir la presión en la aurícula izquierda; sin embargo, estos últimos se deben usar con precaución para evitar la hipoperfusión uteroplacentaria. El experto señala que la amiodarona está contraindicada en el embarazo. A partir del final del primer trimestre del embarazo, puede considerarse la anticoagulación oral en las enfermas con dilatación de la aurícula izquierda. La valvuloplastia percutánea con balón puede realizarse en las mujeres refractarias al tratamiento médico o con insuficiencia cardíaca clases III/IV; el procedimiento, por lo general, se efectúa después de la semana 28. Siempre que sea posible, en las enfermas con estenosis mitral moderada sintomática, la valvuloplastia y el reemplazo valvular deben considerarse antes de la concepción.

Insuficiencia mitral

El prolapso de la válvula mitral y la enfermedad cardíaca reumática son las causas más frecuentes de insuficiencia mitral. La regurgitación mitral sin disfunción del ventrículo se tolera bien. El tratamiento tiene por objetivo reducir la poscarga. La hidralazina, los diuréticos y los nitratos son seguros y eficaces. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II son teratogénicos.

Valvuloplastia aórtica

La estenosis aórtica, por lo general, es de etiología congénita. Cuando la estenosis es moderada a grave, la evolución puede agravarse en forma considerable durante el embarazo, con insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias y necesidad de internación. La enfermedad también puede asociarse con complicaciones fetales. En las pacientes sintomáticas, el abordaje ideal incluye la valvuloplastia con balón o el reemplazo valvular antes de la concepción. Los diuréticos son los fármacos de elección en las pacientes embarazadas con estenosis aórtica sintomática.

La regurgitación aórtica sin disfunción del ventrículo izquierdo se suele tolerar bien. Los diuréticos y la digoxina pueden ser útiles en las enfermas sintomáticas. La hidralazina y los nitratos reducen la poscarga.

Estenosis pulmonar

En general, es congénita y valvular; ocasionalmente, es subvalvular o supravalvular. En las pacientes embarazadas con estenosis pulmonar, está indicada la valvuloplastia pulmonar; el parto por vía vaginal es seguro y se tolera bien.

Consideraciones en relación con las válvulas protésicas

La selección de las válvulas debe ser individualizada. Las válvulas mecánicas tienen una mayor durabilidad y se asocian con un buen perfil hemodinámico y con poco riesgo de sangrado y de complicaciones tromboembólicas. Cuando la anticoagulación representa un problema, las prótesis biológicas son las preferidas.

Anticoagulación en las pacientes embarazadas con prótesis valvulares

La anticoagulación siempre constituye un riesgo por la posibilidad de hemorragia uterina, aborto, muerte fetal y hemorragia intraventricular. Sin embargo, en ausencia de anticoagulación, el riesgo de tromboembolismo y de mortalidad es elevado, especialmente si se tiene en cuenta que el embarazo se caracteriza por un estado de hipercoagulabilidad.

No hay recomendaciones válidas para todas las enfermas; por ejemplo, la heparina durante el primer trimestre puede asociarse con trombosis valvular, sangrado o con complicaciones tromboembólicas. Las opciones posibles de anticoagulación incluyen la utilización de heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada entre las semanas 6 y 12 y warfarina entre las semanas 12 y 36 para luego pasar nuevamente a la heparina. Otra alternativa consiste en administrar heparina durante todo el embarazo por vía intravenosa o subcutánea continua y con ajuste regular de la dosis.

La anticoagulación oral (ACO) se asocia con la mayor protección contra el tromboembolismo fatal en las pacientes con prótesis valvulares. Un estudio en 1 234 embarazos en pacientes con prótesis mecánicas reveló una incidencia de mortalidad materna del 3.9% entre las enfermas que recibieron ACO en comparación con el 9.2% en las mujeres tratadas con heparina durante el primer trimestre seguida de anticoagulantes y con el 25% cuando se utilizó heparina durante todo el embarazo. No obstante, la warfarina se vincula con abortos espontáneos y con anomalías congénitas; la incidencia de embriopatías relacionadas con la ACO es del 5% al 67% según la serie (4% al 10% en la mayoría de ellas). La ACO es segura durante las primeras 6 semanas.

La heparina no fraccionada y la heparina de bajo peso molecular no atraviesan la placenta; la primera de ellas se acompaña de una menor incidencia de complicaciones fetales aunque con un mayor riesgo de tromboembolismo materno y de muerte. La heparina de bajo peso molecular se asocia con una incidencia más baja de complicaciones hemorrágicas, con una respuesta más predecible, con mayor biodisponibilidad, con una vida media más larga y con menor frecuencia de aborto, respecto de la heparina no fraccionada. Debido a que no existe un esquema que sea totalmente seguro y eficaz para todas las enfermas, el autor concluye señalando que la modalidad de terapia debe ser ampliamente discutida con la paciente y con sus familiares.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología