Abordaje Terapéutico en Niños y Adolescentes con Trastorno Bipolar

• AUTOR : Pfeifer J, Kowatch R, Del Bello M
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy of Bipolar Disorder in Children and Adolescents: Recent Progress
• CITA :  CNS Drugs 24(7):575-593, 2010
• MICRO : A la hora de tratar a un niño o adolescente que presenta trastorno bipolar los profesionales deben tomar la decisión de aplicar un abordaje farmacológico o no farmacológico con el objetivo de mejorar el estado actual y futuro del paciente. La terapia farmacológica es el eje del tratamiento del trastorno bipolar en los jóvenes; aunque las intervenciones psicoterapéuticas puede ser beneficiosas como adyuvante.

El trastorno bipolar en los niños y adolescentes

En general, el trastorno bipolar (TBP) comienza durante la adolescencia. En este grupo etario, su prevalencia se aproxima al 1% y la presencia de episodios mixtos caracterizados por irritabilidad es frecuente. En cambio, la población adulta con TBP suele presentar un estado de ánimo expansivo o eufórico. Los niños y adolescentes con TBP generalmente presentan mal desempeño académico y un riesgo elevado de abuso de sustancias y suicidio. Esto debe considerarse a la hora de definir los objetivos terapéuticos.

El diagnóstico de TBP en la población pediátrica no es simple. Según la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) se debe tener precaución al diagnosticar a los niños menores de 6 años. El UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) también tiene una postura conservadora respecto del diagnóstico en los prepúberes y considera que los criterios para el diagnóstico de TBP de tipo II en este grupo etario no son adecuados. Debe considerarse la existencia de un componente familiar y de determinados endofenotipos vinculados al TBP en pediatría.

El tratamiento de los niños y adolescentes con TBP debe ser multidisciplinario e incluir un abordaje psico-bio-social. Las intervenciones no farmacológicas pueden ser eficaces como complemento terapéutico. No obstante, el empleo de psicofármacos es el pilar terapéutico principal y debe adecuarse a las características de los episodios de afectación anímica que presente el paciente. El objetivo de la esta revisión fue evaluar la información disponible sobre el tratamiento farmacológico de los niños y adolescentes con TBP.

Farmacoterapia de los niños y adolescentes con TBP

Los estudios sobre el tratamiento de los niños y adolescentes con TBP son escasos, aunque de utilidad para efectuar algunas recomendaciones. La AACAP recomienda administrar monoterapia en primer lugar y, si la respuesta obtenida es parcial, agregar un segundo agente. La elección del fármaco dependerá de los antecedentes de respuesta del paciente o sus familiares, del riesgo de efectos adversos y del perfil de cumplimiento, aunque no hay un método específico para identificar el más beneficioso en cada caso. Los agentes de primera línea recomendados por la AACAP son el litio, el divalproato de sodio y los antipsicóticos atípicos.

Litio

El litio se emplea como fármaco de primera línea para el tratamiento de los pacientes jóvenes con TBP. De hecho, es uno de los pocos medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de los adolescentes con TBP, si bien los estudios sobre su administración en niños y adolescentes son muy escasos. De acuerdo con la información actual, el empleo de litio en niños y adolescentes que presentan TBP en comorbilidad con trastorno por abuso de sustancias se asocia con una mejoría del puntaje de la Children’s Global Assessment Scale (CGAS) y con una disminución de dicho consumo. En cambio, no se informó la mejoría del puntaje de la Young Mania Rating Scale (YMRS). Otros autores concluyeron que el litio sólo brinda beneficios a corto plazo en los episodios de manía y que su administración sería útil en caso de episodios depresivos observados en adolescentes con TBP. El litio tiene una ventana terapéutica estrecha. Por este motivo, el control de la litemia es esencial al inicio del tratamiento. Entre los efectos adversos más frecuentes se incluyen las náuseas, las cefaleas, el acné, el aumento ponderal, la disfunción tiroidea, la diabetes insípida y el temblor. Se recomienda efectuar análisis de laboratorio de rutina antes de iniciar el tratamiento y una vez transcurridos 3 a 6 meses. Asimismo, se debe tener precaución ante el empleo concomitante de otras sustancias que pueden afectar la farmacocinética del litio. Por último, los pacientes deben conocer los riesgos de toxicidad por litio asociados con la deshidratación durante el tratamiento.

Antiepilépticos

El empleo de divalproato de sodio en la población pediátrica con TBP se evaluó en diferentes estudios. De acuerdo con lo hallado, es tan eficaz como la carbamacepina y el litio para el tratamiento agudo de los episodios maníacos. En cambio, en un estudio a largo plazo no se halló superioridad para el divalproato frente al litio al aplicar la Children’s Depression Rating Scale-Revised (CDRSR), la YMRS o la CGAS y al considerar el tiempo transcurrido hasta la aparición de recaídas. Otros autores informaron que el divalproato es menos eficaz que los antipsicóticos atípicos y que la administración de la formulación de liberación prolongada no es superior a la del placebo. Entre los efectos adversos más frecuentes se incluyen la sedación, las cefaleas, los síntomas gastrointestinales y el aumento ponderal. También es posible la aparición de pancreatitis, hepatotoxicidad, alopecia, poliquistosis ovárica y trombocitopenia. Se recomienda efectuar análisis de laboratorio al inicio y cada 6 meses de tratamiento.

La lamotrigina resultó eficaz en adolescentes con TBP que cursaban episodios depresivos empleada como monoterapia o en combinación con otros fármacos durante 8 semanas. El tratamiento debe iniciarse con dosis bajas que se ajustarán en forma lenta debido al riesgo de síndrome de Stevens-Johnson, especialmente elevado en los niños y adolescentes. También se recomienda precaución al emplearla junto con otros agentes que aumenten su concentración plasmática. Son necesarios estudios adicionales sobre su uso en pediatría.

La carbamacepina sería tan eficaz como el litio y el divalproato para el tratamiento de la población pediátrica con TBP. Entre sus efectos adversos más frecuentes se destacan las erupciones, la sedación, las náuseas y los mareos. Siempre deben realizarse análisis de laboratorio al inicio del tratamiento y tener especial precaución debido al riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica. También aumenta el riesgo de síndrome de Stevens-Johnson, especialmente en presencia del alelo HLA-B* 1502.

La oxcarbacepina no resultó útil en jóvenes con TBP en comparación con el divalproato de sodio de acuerdo con el resultado de la escala Clinical Global Impressions-Severity (CGI-S). Tampoco se observaron beneficios en la mejoría de los episodios maníacos. Más aún, el fármaco podría empeorar la agresividad en los pacientes jóvenes con TBP. Entre sus efectos adversos se destacan la sedación, las náuseas, la somnolencia, la fatiga y la diplopía.

En cuanto al topiramato, en un estudio piloto sobre su empleo en niños y adolescentes con TBP se sugirió que puede ser eficaz en caso de manía. No obstante, las diferencias frente al placebo no fueron notorias. Además, en otro estudio se informó que el topiramato puede ser eficaz como complemento terapéutico en caso de manía y puede favorecer la disminución ponderal. Este efecto puede ser terapéutico o adverso. Otros efectos adversos son la disminución del apetito, el deterioro cognitivo, la litiasis renal y las parestesias.

Antipsicóticos atípicos

El empleo de antipsicóticos atípicos en la población pediátrica es creciente. La FDA aprobó la administración de risperidona, aripiprazol, quetiapina y olanzapina para los jóvenes que sufren TBP y cursan episodios maníacos. El aripiprazol también fue aprobado para la terapia de mantenimiento de los niños de 10 años o más con TBP y existe información que indica la eficacia de la quetiapina, la olanzapina y la ziprasidona en adolescentes con TBP que cursan episodios agudos maníacos o mixtos. Debe considerarse que todos los antipsicóticos atípicos pueden generar trastornos metabólicos en mayor o menor medida y somnolencia.

La clozapina sería eficaz para el tratamiento de los niños y adolescentes con TBP que cursan cuadros de manía. Su utilidad se objetivó mediante las escalas CGI-S y Global Assessment of Functioning. Su empleo debe reservarse para los pacientes resistentes a otros tratamientos, ya que supone un riesgo de efectos adversos graves, como agranulocitosis, miocarditis, arritmias y convulsiones.

La risperidona también es eficaz para el tratamiento de los niños y adolescentes que presentan episodios maníacos. Además, se observó una disminución de la agresividad con buena tolerabilidad y un índice de respuesta del 70%. Su utilidad se objetivó mediante las escalas Clinical Global Impression-Improvement (CGI-I) y YMRS. La indicación de risperidona para el tratamiento de los pacientes jóvenes que presentan episodios maníacos o mixtos se efectuó sobre la base de los resultados de un estudio realizado en 169 pacientes de 10 a 17 años. En este caso, su administración generó una disminución significativa del puntaje total de la YMRS. No se hallaron ventajas ante la administración de más de 2.5 mg/día. Entre los efectos adversos vinculados a su administración se mencionan el aumento del apetito y del peso, las cefaleas, la fatiga y los mareos. La aparición de síntomas extrapiramidales se relacionó con la dosis y fue significativamente más frecuente en los pacientes tratados con más de 3 mg/día. La risperidona también puede provocar hiperprolactinemia y diabetes.

La olanzapina está aprobada para el tratamiento de los adolescentes que cursan episodios maníacos. De acuerdo con los resultados de diversos estudios, su empleo en pacientes pediátricos con TBP se asocia con un índice de respuesta del 61% al 78%. Asimismo, se informaron índices de remisión del 59%. Entre sus ventajas se destaca la disponibilidad en formulaciones intramusculares de acción inmediata y en comprimidos de disolución rápida. Esto permite un control rápido de los síntomas maníacos. No se recomienda como terapia de mantenimiento, ya que se asocia con efectos adversos metabólicos, como el aumento ponderal significativo, la dislipidemia, la afectación del perfil glucídico y el aumento de las enzimas hepáticas.

En un estudio se comparó la administración de quetiapina frente al empleo de divalproato de sodio para el tratamiento de adolescentes que cursaban episodios maníacos o mixtos. La quetiapina se asoció con un índice de remisión superior y con una resolución más rápida de los síntomas maníacos. En otro estudio se informó que la quetiapina es útil en dosis de 400 o 600 mg/día en caso de manía aguda. La FDA aprobó su uso para tratar a los jóvenes con TBP que presentan episodios maníacos o depresivos en forma aguda o para la terapia de mantenimiento, como monoterapia o en combinación con otros fármacos. Entre las precauciones ante su empleo se destaca el riesgo de ideación suicida en caso de depresión bipolar. Los efectos adversos incluyen hipotensión ortostática y sedación.

La ziprasidona sería eficaz como monoterapia para los pacientes pediátricos con TBP. Su utilidad se verificó en términos de manía y funcionamiento global, con buena tolerabilidad. Se debe administrar con las comidas. Entre sus ventajas se destaca el riesgo bajo de síndrome metabólico en comparación con otros antipsicóticos atípicos. El aripiprazol se encuentra aprobado por la FDA para el tratamiento de los pacientes pediátricos que cursan episodios maníacos o mixtos. Según la información disponible, el fármaco genera una mejoría estadísticamente significativa del puntaje de la YMRS. Su empleo no se asociaría con un aumento ponderal significativo, aunque los hallazgos al respecto son heterogéneos. Además, puede provocar síntomas extrapiramidales. No existe información que permita obtener conclusiones sobre la paliperidona.

Tratamiento combinado

En ausencia de respuesta a la monoterapia puede administrarse un tratamiento combinado. La combinación de un antipsicótico atípico con un estabilizador del estado de ánimo sería más eficaz en caso de manía que la monoterapia estabilizadora, aunque no existen estudios controlados que permitan obtener conclusiones al respecto. En un estudio prospectivo y de tipo abierto se informó un resultado similar ante la administración de risperidona combinada con litio o divalproato. En adolescentes con TBP I se informó la superioridad significativa del tratamiento combinado con divalproato y quetiapina en comparación con la administración de divalproato y placebo, sin diferencias en la seguridad del tratamiento. La combinación de dos estabilizadores también se utiliza en la práctica clínica en ausencia de respuesta a la monoterapia.

En los pacientes con TBP que cursan episodios depresivos resistentes al tratamiento es común la prescripción de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Dicha práctica debe acompañarse con el control del riesgo de ideación suicida. Además, la AACAP no recomienda la prescripción de ISRS en ausencia de estabilizadores del estado de ánimo en caso de TBP pediátrico. En presencia de síntomas psicóticos se recomienda la combinación de un estabilizador del estado de ánimo y un antipsicótico atípico. En algunos casos puede ser necesario el empleo de antipsicóticos típicos. La información al respecto es limitada.

Comorbilidad psiquiátrica

Hasta el 90% de los niños con TBP presentan trastorno por déficit de atención e hiperactividad (ADHD). En estos casos se recomienda precaución al emplear estimulantes, ya que pueden agravar el cuadro de manía. Si se logra la estabilización mediante un antipsicótico atípico o un estabilizador del estado de ánimo, el agregado posterior de un estimulante resulta beneficioso. En general, la comorbilidad entre el TBP y el ADHD implica un nivel inferior de respuesta al tratamiento.

Otra comorbilidad frecuente en los pacientes con TBP son los trastornos de ansiedad. En este caso puede ser útil la administración de ISRS, aunque deben tomarse las precauciones mencionadas. Otra opción es el empleo de gabapentina u otro agente gabaérgico como las benzodiacepinas, aunque existe cierto riesgo de desinhibición y empeoramiento del cuadro clínico. Los trastornos disruptivos de la conducta son frecuentes en la población pediátrica con TBP y se acompañan de agresividad y explosividad. En estos casos son útiles los estabilizadores del estado de ánimo y los antipsicóticos atípicos.

Efectos adversos

Los efectos adversos más frecuentes de los fármacos prescriptos en la población pediátrica con TBP incluyen la afectación metabólica, el aumento ponderal, la sedación y la aparición de síntomas extrapiramidales. El riesgo de síndrome metabólico sería superior ante el empleo de antipsicóticos atípicos en comparación con la administración de estabilizadores del estado de ánimo. Por fortuna, en la actualidad existen pautas para la prevención y el control de los efectos adversos metabólicos asociados con cada fármaco. Debe considerarse que la población pediátrica presenta un riesgo superior de discinesias tardías, disfunción hepática e hiperprolactinemia al de la población adulta. El síndrome neuroléptico maligno asociado con el tratamiento con antipsicóticos atípicos sería menos grave que el cuadro generado por los agentes típicos. Esto también debe tenerse en cuenta a la hora de vigilar la respuesta al tratamiento.

Otros tratamientos

Existen tratamientos alternativos no autorizados por la FDA de administración frecuente a la población pediátrica con TBP. Por ejemplo, los ácidos grasos omega 3 resultarían útiles en presencia de depresión bipolar, aunque son necesarios más estudios al respecto. La realización de estudios farmacogenéticos para predecir la utilidad de un tratamiento es cada vez más frecuente e incluye la evaluación de alelos de determinadas isoenzimas del sistema citocromo P450. Esto permite determinar el perfil metabólico de cada paciente y su respuesta a los fármacos. En caso de tratamiento combinado debe tenerse en cuenta el perfil farmacocinético y la posibilidad de interacciones que disminuyan la eficacia.

Conclusión

Aún se debaten cuestiones relacionadas con el diagnóstico de TBP en los niños y adolescentes. A la hora de tratar a un niño o adolescente con TBP los profesionales deben tomar la decisión de aplicar un abordaje farmacológico o no farmacológico con el objetivo de mejorar el estado actual y futuro del paciente. La terapia farmacológica es el eje del tratamiento del TBP en los jóvenes; aunque las intervenciones psicoterapéuticas puede ser beneficiosas como adyuvante. Es importante considerar las características de cada caso y enfatizar en la sintomatología actual y el nivel de deterioro funcional. Se espera que el descubrimiento de biomarcadores de utilidad diagnóstica y terapéutica y la comprensión de las bases biológicas del TBP pediátrico permitan mejorar el abordaje de estos pacientes.

La eficacia de los antipsicóticos atípicos y de otros agentes no tradicionales para el tratamiento del TBP en pediatría se informó en gran cantidad de estudios. El empleo de estos fármacos implica la necesidad de un control minucioso para detectar la aparición de efectos adversos. Son necesarias más investigaciones que permitan evaluar su utilidad, predecir la respuesta y mejorar el cumplimiento terapéutico de los niños y adolescentes con TBP que reciben tratamiento farmacológico.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría