Eficacia y Seguridad de la Aplicación Tópica de Diclofenac en la Artrosis de Rodilla

• AUTOR : Curran MP
• TITULO ORIGINAL : Hyaluronic Acid (Supartz®): A Review of its Use in Osteoarthritis of the Knee
• CITA : Drugs & Aging 27(11):925-941, 2010
• MICRO : La aplicación semanal de ácido hialurónico a nivel intraarticular parece una alternativa útil para el tratamiento del dolor en los sujetos con artrosis de rodilla que no han respondido de modo satisfactorio a la terapia no farmacológica o al uso de analgésicos simples.

Introducción

La osteoartrosis (OA) es una afección crónica, de elevada prevalencia, que se caracteriza por inflamación de la membrana sinovial de las articulaciones, pérdida de tejido cartilaginoso y remodelación del hueso. La rodilla es la articulación afectada más frecuentemente. La prevalencia de esta anomalía aumenta con la edad. Es del 1% en sujetos entre 25 y 34 años, mientras que las cifras ascienden a 30% en personas mayores de 75 años. Las radiografías han permitido observar que el 37% de los adultos mayores de 60 años que viven en los EE.UU. presentan signos de degeneración articular. Entre los signos y síntomas que se observan en esta afección se encuentran la restricción de la movilidad articular, la rigidez, el dolor y la crepitación. La OA de rodilla se asocia con la disminución en la capacidad productiva del individuo, así como con cierto grado de discapacidad. En un estudio reciente en el que se analizó la capacidad funcional de adultos y las causas más comunes de su disminución, se concluyó que las cuatro enfermedades más significativas fueron el accidente cerebrovascular, la cardiopatía, la OA de rodilla y la depresión.

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son los agentes farmacológicos recomendados para el tratamiento del dolor cuando los síntomas no ceden con la aplicación de paracetamol. Este tratamiento resulta eficaz; sin embargo, es común que provoque trastornos gastrointestinales como efecto adverso, además de incrementar el riesgo de presentar afecciones cardíacas y renales. Estas complicaciones aumentan en relación con la dosis administrada, con la duración del tratamiento y con la edad del paciente. Las normativas internacionales de tratamiento para la OA de rodilla recomiendan la utilización de AINE de aplicación tópica para el manejo del dolor en estos pacientes como método alternativo a la administración por vía oral. Las recomendaciones de la American Geriatrics Society para el tratamiento de la OA de rodilla, publicadas en 2009, refuerzan la tendencia a utilizar AINE de aplicación tópica con la finalidad de evitar los efectos adversos causados por la administración por vía oral.

En 2007, el diclofenac sodium al 1% en gel (DSG) fue el primer agente de aplicación tópica aprobado por la legislación norteamericana para el tratamiento del dolor articular, tanto de manos como de miembros inferiores. En el análisis farmacocinético de este producto se observó que el máximo de concentración plasmática de diclofenac fue 150 veces menor en caso de aplicación tópica en comparación con la administración oral. En varios ensayos clínicos se comprobó la eficacia del DSG para disminuir el dolor de rodillas y manos, sin causar efectos adversos.

En este trabajo se realizó un análisis de la seguridad y la eficacia de la aplicación de DSG para el tratamiento del dolor articular de rodilla causado por OA, utilizando datos pertenecientes a investigaciones realizadas anteriormente. Se analizaron por separado personas de 25 a 64 años y adultos mayores de 65 años.

Métodos

Se realizó un análisis a partir de los datos recolectados en 3 ensayos clínicos, controlados, aleatorizados, a doble ciego y multicéntricos. El tratamiento se llevó a cabo en diferentes ámbitos de la atención de la salud (consultorios de ortopedia, reumatología, medicina clínica y medicina interna). La duración de la terapéutica fue de 12 semanas. Los pacientes incluidos en la muestra debían ser mayores de 25 años y presentar OA de rodilla de grado leve a moderado, según la clasificación de Kellgren-Lawrence. Luego de una semana libre de otros tratamientos, los participantes recibieron 4 g de DSG o placebo cuatro veces al día, durante 12 semanas. Se permitió la ingesta de paracetamol como terapia de rescate en caso necesidad.

Las variables de resultado incluidas en los 3 estudios fueron las subescalas de dolor y función física del Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), el puntaje general de la enfermedad (PGE) y dolor al movimiento, ambos evaluados mediante una escala visual analógica. Se realizó una comparación entre los resultados obtenidos en sujetos menores de 65 años con lo observado en sujetos de 65 años o más. También se consideraron los participantes que experimentaron un empeoramiento de su cuadro durante período libre de tratamientos previos. Este subgrupo constituyó una subpoblación de eficacia modificada (SEM).

Resultados

Los pacientes de ambos grupos cumplieron con más del 90% de las indicaciones para la aplicación de la medicación. Entre los individuos más jóvenes, el mejoramiento desde el inicio del tratamiento hasta la semana 12 fue mayor en los que recibieron DSG en comparación con los tratados con placebo. En la subescala de dolor del WOMAC, el cambio fue de -5.8 y -4.7, respectivamente; en la subescala de función física del mismo índice, el cambio fue de -17.9 y -14.2, en igual orden; el PGE fue de -29.5 y -23.8, en ese orden, y el dolor al movimiento, de -37.3 y -29, respectivamente. No se observó diferencia significativa en cuanto al grado de eficacia del DSG en los pacientes más jóvenes en comparación con los pacientes mayores.

Entre los participantes de 65 años y más, la mejoría entre el inicio del tratamiento y el fin de éste fue significativamente mayor en el grupo que recibió DSG. En la subescala de dolor del WOMAC, el cambio fue de -5.3 y -4.1, respectivamente; en la subescala de función física del mismo índice, el cambio fue de -15.5 y -11, en igual orden y el dolor al movimiento, de -33.7 y -26.4.

La incidencia de efectos adversos fue mayor en los sujetos que recibieron la medicación en comparación con el grupo control, tanto en los más jóvenes (4% y 0.7%, respectivamente) como en los de mayor edad (5.8% y 0.4%, en igual orden). Sin embargo, las alteraciones gastrointestinales fueron de baja frecuencia, sin verificarse diferencias entre los grupos experimental y control.

Discusión

Las normativas internacionales para el tratamiento de la OA recomiendan la administración de AINE en dosis mínimas y por períodos cortos para evitar la incidencia de complicaciones gastrointestinales. Una alternativa a la ingesta oral de estos fármacos es su aplicación tópica, especialmente indicada en casos de elevado riesgo de presentar enfermedades gastrointestinales. Según varios estudios, los resultados obtenidos son similares entre ambas modalidades de aplicación, con la diferencia de que la aplicación tópica evita las complicaciones mencionadas. Los resultados de este análisis de datos de investigaciones previas sugieren que el DSG es eficaz en todas las edades, de acuerdo con las variables de resultados más utilizadas. Los pacientes estudiados recibieron tratamiento por 12 semanas. Se trató de individuos mayores de 25 años con un grado de OA de leve a moderado. Los hallazgos indican que el DSG es eficaz para el tratamiento de la población con los síntomas propios de la OA de rodilla.

También se realizó una evaluación de la seguridad de la medicación, la cual fue probada en la población por intención de tratar (ITT) en los 3 estudios analizados. La eficacia de la terapéutica fue evaluada en la totalidad de la población por ITT, y en la SEM de 2 de los estudios junto con la población por ITT del tercer estudio. En esta segunda muestra fueron excluidos los individuos que presentaban dolor no tratado en su rodilla contralateral y aquellos sujetos en los que mejoró su sintomatología o ésta no empeoró durante el período libre de tratamientos previos. La presencia de dolor en la rodilla contralateral, incluso si es de carácter leve, puede generar confusiones en la valoración de la rodilla analizada en el estudio. La exclusión de los pacientes anteriormente descritos fue realizada de forma similar en estudios previos de otro tipo de tratamientos que requerían un desprendimiento significativo de pacientes durante el período de lavado. Esta medida enriquece el valor del estudio y excluye pacientes que probablemente no van a presentar cambios con el tratamiento experimental. Los resultados demostraron un mayor grado de respuesta al tratamiento en el grupo de sujetos pertenecientes al SEM en comparación con los de la población por ITT, incluidos los grupos de jóvenes y mayores. Es así como, en un metanálisis realizado recientemente acerca del tratamiento del dolor de rodilla con OA mediante AINE, la evaluación de un SEM favoreció la respuesta al tratamiento en evaluación. Según los autores, podría ser de utilidad contar con información acerca de la magnitud del efecto esperado en pacientes que se sabe que responden favorablemente a los AINE. No obstante, un diseño con SEM podría introducir un sesgo y sobrestimar la eficacia de los AINE.

En este trabajo, los autores señalan que esta crítica al diseño basado en un desprendimiento de una subpoblación de pacientes no se aplicaría a otras razones aparte de que los pacientes eligen la aplicación de AINE de administración tópica. Una considerable proporción de los participantes que considera la aplicación de AINE de administración tópica han respondido bien a la medicación por vía oral, pero prefieren la primera modalidad para evitar trastornos sistémicos secundarios a la ingesta de la medicación, o por otras razones. La utilización de DSG ha disminuido la exposición sistémica al diclofenac en comparación con la administración oral del fármaco. En un estudio de farmacocinética de 7 días de duración, los sujetos que recibieron 4 mg de DSG, cuatro veces al día, presentaron una concentración plasmática de diclofenac 17 veces menor que aquellos que habían ingerido la droga por vía oral con una dosis de 50 mg, tres veces al día, mientras que el máximo de concentración de esta sustancia fue 150 veces inferior en el primer grupo.

Es probable que haya pacientes que reciben tratamiento con AINE por vía oral y respondan favorablemente. Sin embargo, podrían beneficiarse con una aplicación tópica y reducir el riesgo de presentar efectos secundarios. En estos casos se debería considerar la aplicación de DSG.

Para aquellos pacientes que podrían beneficiarse de la aplicación tópica de AINE, la evaluación de la eficacia y la seguridad en este análisis provee una caracterización de la aplicación de DSG según la edad. Se observó una clara tendencia a presentar mayor eficacia en pacientes de menor edad, a pesar de que algunas de las variables de resultados no alcanzaron diferencias significativas entre ambos grupos etarios. Una posible explicación de este fenómeno es que los pacientes de mayor edad presentaron estadios más avanzados de OA. No obstante, no se describió, en ninguno de los 3 estudios realizados, una asociación clara entre la eficacia del tratamiento y la gravedad de la patología.

El DSG fue bien tolerado en la mayoría de los casos. Las complicaciones gastrointestinales y cardiocirculatorias fueron excepcionales. Sólo se registró un caso de tromboflebitis que se sospecha pudo haber sido causado por el tratamiento. Se trató de un anciano con enfermedad cardíaca crónica, y el cuadro se resolvió sin inconvenientes.

Conclusión

En pacientes adultos con OA de rodilla de grado leve a moderado, se observó que la aplicación tópica de DSG consiguió un mejoramiento clínicamente significativo, considerando dolor, capacidad funcional y percepción del estado general del paciente. La seguridad y la tolerancia a la aplicación fueron similares tanto en el grupo experimental como en el grupo que recibió placebo. Esta modalidad de tratamiento tiene la ventaja de reducir considerablemente el riesgo de presentar efectos adversos.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología