Ácido Hialurónico Intraarticular en Pacientes con Artrosis de Cadera Sintomática

• TITULO : Ácido Hialurónico Intraarticular en Pacientes con Artrosis de Cadera Sintomática
• AUTOR : Migliore A, Bella A, Tormenta S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Total Hip Replacement Rate in a Cohort of Patients Affected by Symptomatic Hip Osteoarthritis Following Intra-Articular Sodium Hyaluronate (MW 1500-2000 kDa) ORTOBRIX Study
• CITA : Clinical Rheumatology 31(8):1187-1196, Ago 2012
• MICRO : La administración intraarticular de ácido hialurónico guiada por ecografía permite retrasar el reemplazo total de cadera en pacientes con artrosis sintomática de la articulación, si bien se desconoce con precisión qué factores predicen la necesidad de este procedimiento.

Introducción 

La artrosis es un cuadro frecuente en adultos > 65 años pero puede aparecer en sujetos de cualquier edad, y representa la forma más frecuente de artritis en los países occidentales. Se estima que en el 70% de los ancianos > 70 años hay signos radiográficos de artrosis, especialmente en la cadera y la rodilla, áreas que suelen ser sintomáticas. La artrosis de cadera se asocia con dolor e interferencia sobre las actividades de la vida diaria; existen intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento de este cuadro. La cirugía se considera el último recurso, para casos de pacientes en los que las estrategias conservadoras han fracasado. Hasta 435 000 estadounidenses se someten a reemplazos de cadera o rodilla cada año, y la tasa de éxito del recambio articular es > 90%, si bien se asocia con algunos riesgos, como infección, coágulos de sangre, dislocación o lesión nerviosa o vascular. La tasa de mortalidad asociada con el reemplazo total de cadera (RTC) es de entre el 0.29% y el 2.2%, y este procedimiento se relaciona con altos costos debido a la internación, la rehabilitación, las complicaciones y el ausentismo laboral que genera.

En un comité sobre la artrosis se concluyó que era importante evaluar si el uso a largo plazo de fármacos de acción lenta para tratar los síntomas permite retrasar la progresión de la artrosis de la cadera y la necesidad de reemplazo de la articulación, si las inyecciones de hialuronato son potencialmente útiles y si la eficacia y rentabilidad de los enfoques quirúrgicos y clínicos son similares. Existen indicios de que la administración intraarticular de ácido hialurónico podría ser una alternativa adecuada para la artrosis de rodilla con dolor persistente sin respuesta a otros tratamientos, o en pacientes que no son candidatos para el reemplazo de la articulación. La inyección de este compuesto en caderas con artrosis mediante guía ecográfica también ha sido evaluada en los últimos años, y parecería ser eficaz durante hasta 18 meses y superior a las inyecciones con mepivacaína. El objetivo del presente estudio fue evaluar la frecuencia y el momento del RTC en pacientes con artrosis de cadera sometidos a inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico guiadas por ecografía.

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y abierto en el que se analizaron registros de pacientes ambulatorios con artrosis sintomática de la cadera (definida mediante los criterios del Colegio Estadounidense de Reumatología) tratados con ácido hialurónico y seguidos por reumatólogos. Se incluyeron individuos > 18 años con síntomas de al menos un año de duración, que hubieran sido seguidos durante como mínimo 18 meses; se excluyeron aquellos que utilizaran anticoagulantes en forma concomitante, los que presentaran comorbilidades importantes (enfermedades reumatológicas, lumbalgia u osteonecrosis de la cabeza femoral, entre otras) y los tratados crónicamente con corticoides sistémicos. Se registraron los datos demográficos y clínicos y se utilizó el método de Kellgren-Lawrence para evaluar las radiografías con artrosis, así como la escala visual analógica y los puntajes de Lequesne para valorar los niveles de dolor no más de 2 meses antes del inicio del estudio (información basal); estas últimas pruebas se repitieron cada tres meses hasta los 48 meses.

Todos los pacientes recibieron 4 ml (60 mg) de ácido hialurónico intraarticular en la cadera afectada cada 6 meses, o, en caso de ser necesario, cada 3 meses, en todos los casos bajo guía ecográfica. Se consideró que los pacientes que abandonaban el estudio habían sido sometidos a RTC; se excluyeron aquellos que fallecieron durante el estudio. Se dividieron los pacientes en tres grupos según el nivel de concordancia entre los ortopedistas en cuanto a si el individuo era buen candidato a RTC, con un puntaje de 0 (si ninguno consideraba que era buen candidato para este procedimiento) a 6 (si todos estaban de acuerdo en que era un candidato adecuado): en el grupo A los puntajes fueron de 0 a 2, en el B, de 3 y en el C, de 4 a 6. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de la t de Student, la de Mann-Whitney, la de chi al cuadrado, la de Fisher, el método de Kaplan-Meier y análisis de regresión múltiple de Cox.

Resultados

De 232 pacientes incluidos inicialmente se excluyeron 42 que no concurrieron a consultas de seguimiento y 14 en los que el seguimiento duró menos de 18 meses. En los restantes 176 se realizaron 849 inyecciones intraarticulares: 240 (media de 3.87 por paciente), 87 (media de 4.14 por individuo) y 522 (media de 5.61 por paciente) en los grupos A, B y C, respectivamente. El número de sujetos incluidos en estos grupos fue de 62, 21 y 93, en ese orden. Tras 24 meses, el 90% de los 176 pacientes no habían sido sometidos a RTC, mientras que a los 48 meses este porcentaje fue del 82%. En el grupo C se identificaron 17 individuos en los que se debió realizar este procedimiento a los 24 meses y 32 a los 48 meses (tasa de supervivencia sin la intervención del 66% en este último momento), mientras que en los grupos A y B ningún individuo debió someterse a esta cirugía. En 2 pacientes del grupo C el grado en la escala de Kellgren-Lawrence era de 1, y de grado 4 en 3 individuos del grupo A. Tras 48 meses, la tasa de supervivencia sin cirugía fue del 80.68% cuando se excluyeron los sujetos no seguidos, con diferencia significativa entre los tres grupos (p = 0.0004); asimismo, en todos los parámetros clínicos evaluados hubo mejoría significativa tras las inyecciones repetidas de ácido hialurónico. Se detectaron diferencias significativas en las características basales entre los grupos A y C en cuanto a la edad, el índice de Lequesne, la escala de dolor, la evaluación global del médico y del paciente, el consumo de antiinflamatorios no esteroides y la gravedad radiológica. Se observó que el índice de Lequesne, la edad y la gravedad del dolor no eran parámetros que permitieran predecir adecuadamente el riesgo de RTC. No se identificaron efectos adversos sistémicos, infecciosos o graves a lo largo de los 48 meses de segumiento, si bien 34 individuos informaron dolor transitorio leve que cedió sin necesidad de medicación tras 72 inyecciones, sin diferencias entre los grupos.

Discusión y Conclusiones

Previamente se había evaluado la funcionalidad, los síntomas y el retraso en la artroplastia articular en pacientes que eran candidatos a RTC expuestos a distintas formulaciones de ácido hialurónico, y se había concluido que esta terapia era eficaz para aliviar el dolor en el largo plazo en individuos con esta indicación. En el presente estudio se detectó que el 82% de los pacientes no habían sido sometidos a RTC luego de 48 meses de la administración regular de ácido hialurónico por inyección intraarticular guiada por ecografía, y en un subgrupo de sujetos considerados candidatos para la cirugía sólo el 34% la había necesitado en algún momento del seguimiento, el 20% en los primeros 2 años de la terapia.

Es posible que el ácido hialurónico sea eficaz para tratar el dolor, mejorar la función y retrasar así el requerimiento de RTC; su combinación con la ecografía permite asegurar la inyección del compuesto en la articulación. Los parámetros clínicos no fueron factores de predicción adecuados de la necesidad de RTC, pese a que los ortopedistas los consideraron importantes. Como limitaciones los autores señalan el diseño del estudio (retrostpectivo y abierto), la falta de evaluación del uso de analgésicos o condroprotectores, el tipo de rehabilitación implementado junto con las inyecciones, y el hecho de que los ortopedistas que evaluaron los casos no estaban familiarizados con el procedimiento intraarticular.

Los autores concluyen que la administración intraarticular de ácido hialurónico guiada por ecografía es eficaz para retrasar el RTC en pacientes con artrosis sintomática de la articulación, si bien deben aún identificarse con precisión qué factores predicen la necesidad de este procedimiento y cuál es su influencia en el costo del tratamiento de la artrosis.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología