Ácidos Grasos Omega-3: Suplementos Dietarios Frente a Medicamentos

• TITULO : Ácidos Grasos Omega-3: Suplementos Dietarios Frente a Medicamentos
• AUTOR : Fialkow J
• TITULO ORIGINAL : Omega-3 Fatty Acid Formulations in Cardiovascular Disease: Dietary Supplements are Not Substitutes for Prescription Products
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 16(4):229-239, Ago 2016
• MICRO : Los ácidos grasos omega-3 están disponibles en el mercado como medicamentos y suplementos dietarios; se han demostrado los beneficios de estos nutrientes, en forma de medicamentos, sobre la salud cardiovascular en estudios clínicos.

Introducción

Existen pruebas epidemiológicas de los beneficios cardiovasculares de los ácidos grasos (AG) omega-3. Algunos estudios basados en intervenciones nutricionales sugieren que un aumento en la ingesta de estos nutrientes está asociado con una disminución de la mortalidad cardiovascular de pacientes con alto riesgo.

En la actualidad existe una gran cantidad de suplementos a base de aceite de pescado ricos en AG omega-3 y se han aprobado incluso productos de prescripción médica; la evidencia científica para la aprobación de estos medicamentos se basó en estudios clínicos, aunque no se han aprobado productos de venta libre.

Este artículo brinda una revisión de la bioquímica básica y los potenciales beneficios de esta familia de nutrientes y compara las consideraciones por tener en cuenta para el uso clínico de los productos de prescripción y los suplementos dietarios.

Bioquímica de los ácidos grasos

Los AG son ácidos carboxílicos de cadena larga y un número par de átomos de carbono en la mayoría de los casos. Su nomenclatura se basa en la cantidad de dobles enlaces que contienen; en caso de ser AG saturados no tienen ningún enlace doble enlace en su estructura. Se nombran con la cantidad de átomos de carbono seguido por la cantidad de dobles enlaces y la ubicación de la primera insaturación: las moléculas que la contienen en la tercera posición desde el último metilo se conocen como omega-3. Dentro de esta familia se encuentra el ácido linolénico (ALA; 18:3, n-3), el ácido eicosapentanoico (EPA; 20:5, n-3) y el ácido docosahexanoico (DHA; 22:6, n-3). También existe la familia de omega-6, que tienen el primer doble enlace en la posición 6 respecto del primer metilo; dentro de este grupo los más importantes son el ácido linoleico (LA, 18:2, n-6) y el ácido araquidónico (AA; 20:4, n-6).

Algunos AG son considerados esenciales debido a que son necesarios para mantener la salud, pero no pueden ser sintetizados de forma endógena por el ser humano. ALA y LA son moléculas esenciales y precursores de ácidos n-3 y n-6; en particular ALA es necesario para la síntesis de EPA y DHA. Estos últimos además son abundantes en algas marinas y en los peces que las consumen. Los AG omega-6 son necesarios para la síntesis de AA.

Todas estas moléculas son precursoras de los triglicéridos y los fosfolípidos de membrana al esterificar una molécula de glicerol; en el caso de los fosfolípidos uno de los hidroxilos es esterificado por un anión fosfato. En presencia de estímulos inflamatorios, la enzima fosfolipasa A2 libera AG insaturados que son convertidos por la ciclooxigenasa en moléculas señalizadoras de la cascada de los eicosanoides. Los derivados de AA tienen efectos protrombóticos y proinflamatorios, en tanto que los derivados de EPA tienen los efectos contrarios.

Beneficios cardiovasculares de los ácidos grasos omega-3

EPA y DHA han demostrado ser eficaces para disminuir la trigliceridemia y el colesterol no asociado a lipoproteínas de alta densidad (no HDLc), tanto en monoterapia como asociados a estatinas. Sin embargo, difieren en su efecto a nivel del colesterol asociado a lipoproteínas de bajda densidad (LDLc). DHA aumenta la concentración plasmática de estas proteínas en tanto que EPA las disminuye ligeramente; una posible explicación de este fenómeno es la regulación en manos del receptor de LDL por parte de DHA.

Actualmente se encuentra en discusión el papel causal de los triglicéridos y las proteínas ricas en triglicéridos en la aterosclerosis, aunque los beneficios de la reducción de estos lípidos sobre la salud cardiovascular aún no se encuentran cabalmente demostrados. Sin embargo, en dos estudios de cohorte se comprobó que los individuos con baja trigliceridemia debido a mutaciones en el gen de la apolipoproteína C tenían un riesgo mucho menor de enfermedad coronaria que aquellos con una apolipoproteína C normal.

Los efectos cardiovasculares de los AG omega-3, particularmente EPA, también involucran a la función endotelial, la migración de monocitos y su diferenciación en células espumosas en el desarrollo de lesiones ateroscleróticas tempranas. También reducirían los efectos de la inflamación debido a los efectos de los eicosanoides y el volumen de la placa.

Productos de prescripción con ácidos grasos omega-3

Las autoridades regulatorias han aprobado gran cantidad de productos a base de AG omega-3 para ser administrados como coadyuvantes de intervenciones dietarias en adultos con hipertrigliceridemia grave (> 500 mg/dl); todos estos productos contienen EPA y DHA como ácidos libres y ésteres etílicos. Existe un solo producto a base de EPA, que contiene icosapentilato etílico. Este producto no contiene DHA.

La eficacia y seguridad de estos medicamentos ha sido demostrada en estudios clínicos aleatorizados, ciegos y controlados con placebo en pacientes con hipertrigliceridemia elevada e hipertrigliceridemia residual (> 200 mg/dl, < 500 mg/dl). Se observaron incrementos en LDLc comparado con placebo en los estudios en los que se analizaron productos con EPA y DHA, pero no en el estudio que evaluó el producto a base de EPA.

En general, mientras mayor fue la concentración basal de triglicéridos, mayor fue la reducción. En general, todos estos productos fueron bien tolerados por los participantes; los efectos adversos principales fueron gastrointestinales y se observaron solamente en las mezclas de EPA y DHA, y no con EPA solo. Se deberían controlar los parámetros de laboratorio de los pacientes que reciben este tipo de fármaco, especialmente los niveles de LDLc.

Suplementos dietarios a base de ácidos grasos omega-3

Existen numerosos productos con aceites de origen marino y vegetal que contienen omega-3; los primeros presentan mezclas de EPA y DHA, en tanto que los segundos contienen ALA principalmente. Pueden incluir otros ingredientes potencialmente tóxicos.

Los suplementos dietarios no cumplen con los mismos requisitos de aprobación que los productos de prescripción aprobados por una autoridad regulatoria como la Food and Drug Administration. Para esta última institución los suplementos no son considerados fármacos, no requieren aprobación de precomercialización y se estima que son seguros hasta que se demuestre lo contrario.

Existen numerosos estudios que demuestran que el contenido de AG declarado en los rótulos no coincide con el contenido real, y varía entre un 50% y un 150%.

Además, estos componentes sufren reacciones de oxidación debido a su alto contenido de dobles enlaces, lo que genera una mezcla de peróxidos de lípidos. La seguridad de estos productos de degradación no es conocida y estudios recientes demuestran que pueden interferir en la capacidad de inhibir la oxidación de LDL, alterar la captación de colesterol por parte de los macrófagos y provocar inflamación, lo que aumentaría el riesgo de aterosclerosis y trombosis.

Discusión y conclusiones

Los pacientes están expuestos a informaciones relacionadas con el cuidado de la salud que en muchos casos son erróneas y proponen propiedades a sustancias que no tienen un correlato científico. Una de las funciones de los médicos es revisar la evidencia disponible respecto de la eficacia y seguridad de los suplementos dietarios y medicamentos e informar sobre las diferencias.

Los suplementos dietarios tienen la función de suplementar una dieta deficiente en un determinado nutriente. En el caso particular de los AG insaturados, no sólo podrían ser ineficaces debido a las bajas dosis de sus ingredientes activos, que no alcanzarían para obtener un efecto beneficioso sobre la salud cardiovascular, sino también debido a que dichas dosis no coinciden con la cantidad declarada en el rótulo en muchos casos. La falta de regulaciones y de control de calidad del producto impacta de manera negativa en la eficacia y la calidad del producto.

La disminución de la hipertrigliceridemia por parte de los AG omega-3 es dependiente de la dosis, por lo que es necesario que los pacientes estén informados respecto de las diferencias entre suplementos dietarios y medicamentos de prescripción. También es importante informar respecto de las diferencias terapéuticas entre los productos que contienen únicamente EPA respecto de aquellos que contienen también DHA, debido a la capacidad de este nutriente de incrementar la concentración de LDLc.

La trigliceridemia elevada permanece en algunos pacientes a pesar de estar tratados con estatinas. En un estudio clínico realizado sobre pacientes japoneses el riesgo coronario se redujo significativamente al tratar a los pacientes con EPA y una estatina comparado con los pacientes tratados únicamente con estatinas. Estas pruebas y las de otros trabajos sugieren que parece deseable agregar un producto a base de AG omega-3 a un tratamiento con estatinas para mejorar el riesgo cardiovascular residual.

En conclusión, los medicamentos a base de AG omega-3 han demostrado ser seguros y eficaces en el tratamiento de las dislipemias y pueden ser indicados a pacientes que tengan triglicéridos elevados que se encuentren en tratamiento con estatinas. Por el otro lado, los suplementos dietarios tienen requerimientos regulatorios más laxos que los medicamentos de prescripción y sus dosis son muy variables entre marcas e incluso entre lotes, por lo que no deberían ser empleados como reemplazo de éstos. Asimismo, los medicamentos que contienen DHA pueden producir un aumento de LDLc, lo que vuelve confuso el tratamiento de estos pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica - Farmacología