Actividad Antiemética de la Levosulpirida durante la Terapia con Calcitonina en Dosis Elevadas. Comparación con Metoclopramida

• AUTOR : Schiraldi GF, Parodi GM, Cimino G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Attività Antiemetica della Levosulpiride durante Terapia Calcitoninica ad Elevato Dosaggio. Confronto con Metoclopramide
• CITA : Gazzetta Medica Italiana-Archivio per le Scienze Mediche 150:1239-1247, 1991
• MICRO : La levosulpirida resultó más eficaz que la metoclopramida en la reducción de los síntomas colaterales producidos por la administración de altas dosis de calcitonina de salmón para las metástasis óseas de neoplasias pulmonares.

Introducción

Desde hace más de 2 décadas la calcitonina es utilizada en la práctica clínica como importante herramienta terapéutica para la enfermedad de Paget y para las metástasis óseas de los tumores sólidos debido a su acción como osteoestabilizador y analgésico; estas indicaciones han implicado dosis de calcitonina desde las 5 a 10 U/día hasta las 100 a 200 U/día. En el carcinoma pulmonar -cuya incidencia de metástasis óseas oscila entre el 32% y 54%- la acción de esta droga no sólo mejora del pronóstico sino que tiene una importante influencia sobre la calidad de vida debido a su efecto contra el dolor, el cual generalmente no es sensible a las terapias comunes actuales, como la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia analgésica y antitumoral.

Por este motivo, desde 1985 se comenzaron a emplear dosis elevadas de calcitonina de salmón (400 U/día durante 3 días consecutivos cada 21 a 28 días), lo que permite obtener rápida y potente actividad analgésica, con significativa reducción del consumo diario de analgésicos y reconstrucción de segmentos óseos. La administración rápida por vía endovenosa de estas dosis de calcitonina se acompaña de un elevado porcentaje de efectos colaterales, principalmente vómitos, náuseas, temblor y agitación psicomotriz de tal intensidad que obliga a suspender la administración en el 15% de los pacientes y que deteriora el ya comprometido estado general de otro 24%. Además, se observó que la dosificación del fármaco antiemético metoclopramida elevaba poco su eficacia y que, por el contrario, se producía notable aumento de sus efectos extrapiramidales. Estos efectos colaterales han conducido al estudio de otros fármacos antieméticos.

En el presente estudio, aleatorizado y efectuado a doble ciego, se evaluó la eficacia de la levosulpirida en comparación con la metoclopramida en la prevención de la emesis inducida por la administración de altas dosis de calcitonina. La levosulpirida en bajas dosis tiene actividad antiemética, con bloqueo selectivo de los receptores D2 a nivel central y periférico, sin provocar la aparición de vértigos ni efectos neurolépticos.

Material y métodos

Fueron incluidos en el presente estudio aleatorizado a doble ciego, con grupo en paralelo, 68 pacientes afectados por neoplasias pulmonares primarias confirmadas histológicamente, con metástasis esqueléticas observadas mediante examen por resonancia magnética, que provocaban sintomatología dolorosa entre moderada y grave. Todos los individuos recibieron infusión durante 3 días consecutivos de 400 U/día de calcitonina, precedida y seguida de la inyección por vía endovenosa directa del antiemético; con el objetivo de mejorar la aceptabilidad del tratamiento los pacientes fueron tratados previamente con 100 mg por vía endovenosa de hidrocortisona.

En el grupo A se incluyeron 33 individuos a quienes se les inyectó por vía endovenosa 25 mg de levosulpirida 30 minutos antes de la administración de la calcitonina y al finalizar la misma. En el grupo B fueron incluidos 35 pacientes que recibieron 10 mg de metoclopramida en la misma forma que el grupo anterior.

Los principales efectos colaterales secundarios a la administración de la calcitonina, como náuseas, vómitos, temblores, agitación psicomotriz y anorexia, fueron evaluados en los días 1, 2, 3 y 10. La intensidad de los síntomas fue clasificada de acuerdo a una escala de 0 a 3 (0 = ausencia, 1= leve, 2 = moderada, 3 = grave). Al mismo tiempo, se registró la eficacia y tolerancia del tratamiento de acuerdo con la evaluación del paciente. Desde el día 4 al 10 el individuo registró la intensidad de los síntomas náuseas, vómitos y anorexia con el empleo de una escala de 4 puntos adaptada al lenguaje común. Para completar la evaluación se informó la presencia o ausencia de 35 síntomas colaterales de tipo psicológico, neurológico, neurovegetativo y cardiovascular, que teóricamente podían haberse producido por la administración de antieméticos. De acuerdo con las características de los datos, la evaluación estadística se efectuó sólo por medio evaluaciones paramétricas tales como la de Mann-Whitney, de Fisher y de chi cuadrado.

Resultados

La eficacia analgésica del tratamiento con calcitonina de salmón para el dolor producido por metástasis óseas de neoplasias pulmonares primarias es un hecho conocido y de amplia difusión en la literatura médica. En la reducción de la sintomatología global inducida por la calcitonina (p < 0.05) y, en particular, de los síntomas como las náuseas (p < 0.01) y vómitos (p < 0.05), los resultados obtenidos en el presente ensayo demuestran mayor eficacia significativa de la levosulpirida respecto de la metoclopramida.

Cabe destacar que del día 1 al 3 del tratamiento con calcitonina, la levosulpirida resultó particularmente más eficaz respecto de la metoclopramida, especialmente frente a los 2 síntomas de mayor relevancia (vómitos y náuseas), alcanzando elevada significación estadística. Entre el día 4 y el 10 los efectos secundarios a la administración de altas dosis de calcitonina fueron tan escasos que no permitieron ninguna evaluación de los fármacos antieméticos, aunque la levosulpirida pareció ser más eficaz para las náuseas; las náuseas y la anorexia, subrayan los autores, están muy relacionadas con la presencia de la neoplasia y, por lo tanto, si esos síntomas no se modifican notoriamente es difícil determinar si se deben a la terapia con calcitonina o a la neoplasia. También resultaron positivas las evaluaciones del médico y del paciente a favor de la levosulpirida con respecto a la metoclopramida (p < 0.001).

La tolerancia del tratamiento con antieméticos fue analizada a través de la aparición de los efectos colaterales y de su correlación. En general, señalan los autores, el perfil de tolerancia de la levosulpirida resulta significativamente superior al de la metoclopramida (test de chi cuadrado, p < 0.001). Por lo tanto, agregan, se puede concluir en que el antiemético levosulpirida ha demostrado mayor utilidad estadísticamente significativa respecto de la metoclopramida en el control de los efectos colaterales ocasionados por la administración endovenosa de altas dosis de calcitonina, permitiendo su utilización segura de modo ambulatorio y en el domicilio del paciente.

Discusión de los resultados y conclusión

Las localizaciones esqueléticas de las neoplasias pulmonares primarias han resultado poco sensibles a los tratamientos comunes como la cirugía, radioterapia, quimioterapia antitumoral y los fármacos analgésicos de menor o mayor potencia. Esta falta de eficacia es causa de deterioro del estado general, comprometido por la presencia de la neoplasia pulmonar y por la disminución de la expectativa de vida. Se ha probado ampliamente que el empleo de dosis elevadas de calcitonina de salmón constituye una estrategia terapéutica eficaz en esta situación clínica, aunque la elevada incidencia de efectos colaterales -que oscila según los diferentes autores entre el 13% y 47%- ha limitado su empleo en el medio hospitalario. La utilización de 1 200 U de calcitonina tiene muy buena eficacia en el tratamiento de las metástasis óseas del carcinoma primario de pulmón; no obstante, induce constantemente ruborización, poliuria, temblores, agitación psicomotriz, náuseas y vómitos.

En el presente ensayo fueron evaluados dos fármacos antieméticos que pueden reducir la aparición de los efectos colaterales mayores. Rubores, poliuria y temblores, si bien son frecuentes, provocan pocos inconvenientes debido a la brevedad de su duración (aproximadamente 1 hora), mientras que la agitación psicomotriz resulta excepcional. Los resultados del presente estudio, concluyen los autores, demuestran que la levosulpirida resulta más eficaz que la metoclopramida para disminuir la intensidad de náuseas y vómitos, los principales síntomas colaterales.

Especialidad: Bibliografía