Actualización acerca de la Epidemiología de la Infección por Clostridium difficile

• TITULO : Actualización acerca de la Epidemiología de la Infección por Clostridium difficile
• AUTOR : Lessa F, Gould C, McDonald C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Current Status of Clostridium Difficile Infection Epidemiology
• CITA : Clinical Infectious Diseases 55(2):65-70, Ago 2012

 

Introducción

Clostridium difficile es un bacilo anaerobio formador de esporas. Desde su identificación como agente causal de la colitis seudomembranosa, los conocimientos acerca de la patogenia, la epidemiología y el enfoque de la infección por C. difficile (ICD) se han incrementado en el contexto de los nuevos métodos de diagnóstico.

 

Patogenia

Clostridium difficile se adquiere como consecuencia de la ingestión de esporas, en general transmitidas por otros pacientes a través de las manos del personal de salud o del medio ambiente. Se advierte que las esporas son resistentes a la acidez gástrica y germinan para dar lugar a la forma vegetativa en el intestino delgado. Las alteraciones de la microflora intestinal, como ocurre ante la exposición a antibióticos, facilita la proliferación del germen, con diversas manifestaciones clínicas que varían desde el estado de portador asintomático hasta formas de diarrea potencialmente mortales.

La virulencia de C. difficile se atribuye a las exotoxinas A y B, codificadas en los genes respectivos, tcdA y tcdB. Algunas cepas se caracterizan por la síntesis de una toxina binaria codificada en los genes ctdA y ctdB; si bien no se ha definido su papel en la patogenia de la ICD, se ha observado que la expresión de la toxina binaria podría actuar en forma sinérgica con las toxinas A y B.

Aunque se presume la necesidad tanto de la presencia de cepas de C. difficile productoras de toxinas como de exposición a antibióticos para provocar ICD, se admite que algunos factores del hospedero desempeñan un papel relevante en la patogenia de la enfermedad. A diferencia de otras infecciones asociadas con los cuidados de la salud (IACS), el estado de portador asintomático de C. difficile se relaciona con un menor riesgo de futuros eventos de ICD, como posible consecuencia de inmunidad natural o bien de la colonización por cepas no toxigénicas.

 

Epidemiología

Se reconoce un importante incremento de la incidencia y la mortalidad de la ICD en los países industrializados. En este contexto, C. difficile ha reemplazado a las cepas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina como principal causa de IACS. En función de los datos epidemiológicos disponibles, se ha informado que más de la mitad de los casos de ICD asociadas con los cuidados de la salud se inician en los hogares de ancianos. Sin embargo, se admite una creciente incidencia de ICD en pacientes ambulatorios; tanto el uso de antibióticos como la terapia con inhibidores de la bomba de protones se han vinculado con este mayor riesgo. Asimismo, se hace énfasis en que la tasa de mortalidad ajustada para la edad en relación con la ICD se ha incrementado en los últimos años, con predominio en los sujetos mayores de 65 años.

En este sentido, los casos de hospitalizaciones atribuidas a ICD en pacientes pediátricos aumentaron de modo acentuado entre 1997 y 2006, con mayor incidencia en los niños de 1 a 4 años. Se acota que la tasa de colonización por C. difficile en los lactantes es muy elevada, por lo cual resulta difícil distinguir entre este proceso y la infección. No se recomienda en la actualidad la pesquisa de C. difficile en pacientes menores de un año, si bien se admite la necesidad de estudios para estimar la incidencia real de ICD en esta población. Se postula que ciertas comorbilidades (cáncer, trasplante de órganos sólidos, gastrostomía o yeyunostomía) parecen vincularse con mayor riesgo de ICD en los niños mayores de 1 año.

En otro orden, se reconocen formas graves de ICD en el período periparto; alrededor del 67% de los casos de esta afección se describieron en mujeres que requirieron una cesárea, por lo que se presume que esta cirugía constituye un marcador indirecto del uso de antibióticos en estas pacientes.

El incremento de la incidencia y de la gravedad de la ICD ha sido atribuido a la aparición de una nueva cepa de C. difficile denominada BI/NAP1/027. Esta variante del microorganismo se caracteriza por polimorfismos en los genes de regulación negativa de la síntesis de toxina, un elevado nivel de resistencia a las quinolonas y una mayor producción de toxinas, entre otros factores. Aunque esta cepa se ha relacionado con la actual epidemia de la enfermedad, se admite que la epidemiología molecular de C. difficile es diversa y dinámica.

 

Diagnóstico

El enzimoinmunoensayo (EIE) se ha considerado la prueba más empleada para la detección de la ICD, en virtud de su sencillez y bajo costo. No obstante, el EIE para las toxinas A y B se correlaciona con baja sensibilidad, en comparación con el cultivo. Se dispone en la actualidad de técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con una sensibilidad del 84% al 94% en comparación con el cultivo fecal. Asimismo, se ha informado que la sensibilidad global de la PCR es significativamente superior a la del EIE. De todos modos, se advierte que la transición hacia un mayor uso de la PCR con fines diagnósticos puede vincularse con mayor probabilidad de detección de sujetos con portación asintomática del germen.

 

Vigilancia

El incremento de la incidencia y la gravedad de la ICD han puesto de manifiesto la necesidad de contar con protocolos estandarizados para la detección de brotes y para facilitar la comparación de las tasas de esta afección entre distintos centros de salud.

En EE.UU., los Centers for Disease Control and Prevention han sugerido recomendaciones provisionales para la vigilancia de la enfermedad, que incluyen una definición de caso clínico. Estas normativas se han incorporado a la National Healthcare Safety Network y el Emerging Infections Program, con el fin de controlar la epidemiología de la ICD en ese país. En función de los datos reunidos por estas instituciones, las tasas hospitalarias de ICD se han estimado en 6 a 8 casos cada 10 000 pacientes/día. En el marco de este sistema de vigilancia, se define como nuevo caso de ICD a los sujetos no menores de 1 año con una muestra fecal positiva para C. difficile obtenida al menos 8 semanas después de una última detección. Se consideran casos de ICD de la comunidad a aquellos en los que las muestras se obtuvieron en pacientes ambulatorios o dentro de los primeros 3 días de una hospitalización.

 

Conclusiones

El incremento de la incidencia y de la gravedad de las ICD permiten reconocer a C. difficile como uno de los patógenos de mayor relevancia en relación con las IACS. En este sentido, el mayor porcentaje de diagnósticos de ICD en individuos considerados inicialmente de bajo riesgo constituye un desafío para los sistemas de salud. La transición hacia el diagnóstico por PCR permitirá mejorar la detección y el enfoque de la ICD, si bien se asociará con un incremento de la incidencia mediado por la mayor sensibilidad del método. En el contexto de los cambios en la epidemiología de esta enfermedad, la vigilancia epidemiológica se define como una herramienta de gran importancia para el control de la incidencia, la población en riesgo y la epidemiología molecular.

Especialidad: Bibliografía - Infectología