Actualización de los Conocimientos Sobre el Tinnitus y Recomendaciones para Futuras Investigaciones

• TITULO: Actualización de los Conocimientos Sobre el Tinnitus y Recomendaciones para Futuras Investigaciones
• AUTOR: Baguley D
• TITULO ORIGINAL: What Progress Have We Made with Tinnitus?
• CITA: Acta Oto-Laryngologica 126(556):4-8, Dic 2006
• MICRO: El conocimiento sobre el tinnitus se ha ampliado en el último tiempo, sobre todo, con respecto a los mecanismos que lo explican; sin embargo, es necesaria la realización de estudios, a partir de los cuales se logren terapias más efectivas. 

Introducción

El tinnitus sigue siendo motivo de investigaciones científicas, ya que aún no se encontraron tratamientos efectivos. En este artículo se revisan los progresos logrados en el conocimiento de este síntoma.

Conocimientos actuales

El sitio de origen del tinnitus y los mecanismos fisiológicos que conducen la señal a través de la vía auditiva central han sido estudiados por separado. En muchas enfermedades, el origen del síntoma está cerca de aclararse, por ejemplo, en el síndrome de Menière sería la disfunción coclear, y en el caso de la administración de salicilatos, habría un aumento de la frecuencia de descargas del nervio coclear. En algunos casos, como el schwannoma vestibular, habría más de un sitio de origen: el nervio coclear y la disfunción coclear. En los pacientes con tinnitus de origen somático, como el desencadenado al apretar los dientes, o a partir de movimientos del cuello, habría una interacción entre la vía somática y auditiva, en los núcleos cocleares dorsal y ventral.

Al estudiar los mecanismos fisiológicos que promueven la señal del tinnitus a través de la vía auditiva central, se encontró un aumento de la frecuencia de descargas espontáneas, desinhibiciones a lo largo de la vía (esto fue observado específicamente en el núcleo coclear dorsal) y reorganización del sistema auditivo central, debido a procesos de plasticidad neuronal.

La diferenciación entre origen del tinnitus y mecanismos que promueven la señal permite diseñar nuevas estrategias terapéuticas en las que el tratamiento esté dirigido a una u otra etapa.

Hay dos modelos distintos que intentan explicar las características del tinnitus. Uno de ellos es el psicológico, el cual considera la adaptación al síntoma como importante para la recuperación del trastorno y le otorga importancia a la influencia de los procesos emocionales. Con la utilización de la adaptación al síntoma como base, comenzaron a realizarse terapias cognitivo-conductuales, que hoy son frecuentemente empleadas.

El otro es el modelo neurofisiológico Jastreboff, que a partir de los mecanismos fisiológicos describe una terapia de recapacitación del tinnitus (TRT). Esta tiene en cuenta la vía auditiva clásica, y le agrega la importancia del sistema nervioso autónomo y el sistema límbico. Aunque se cree que este modelo ayuda a comprender el tinnitus, se le critica que es demasiado simplista, no es moderno y no tiene en cuenta los factores psicológicos.

De todas formas, se cree que son más las áreas de convergencia entre estos modelos que las diferencias, y que estas últimas deben ser aclaradas. Para esto habría que determinar cuándo el tinnitus no tiene un componente psicológico y cuándo la sensación de un sonido, es decir, la percepción subjetiva, no se relaciona con un mecanismo neurofisiológico. La respuesta a ambos interrogantes es que nunca participa uno de los mecanismos exclusivamente, por lo tanto se debe comenzar a trabajar sobre un modelo integrador.

La diferente perspectiva que tienen la terapia cognitivo-conductual y la TRT en general sólo se mantiene en la teoría, ya que muchos médicos prefieren adoptar un enfoque más práctico, en el cual se facilite la adaptación al síntoma, con técnicas de mejoría de la audición e incluso terapias de relajación. Estos tratamientos generalmente se realizan de forma individual y en el consultorio, aunque se han empezado a utilizar nuevas estrategias, como las terapias grupales o vía internet.

Habría que realizar estudios controlados que permitan determinar la eficacia de los tratamientos del tinnitus; sin embargo, muchos creen que los ensayos aleatorizados no serían apropiados para investigar los beneficios de una terapia en la que la interacción entre pacientes resulta fundamental. Algunos estudios observacionales ya mostraron la eficacia de la TRT, la terapia cognitivo-conductual y las terapias de adaptación con un enfoque integral en la reducción de la aflicción derivada del tinnitus.

También es necesario continuar las investigaciones en el área de la terapia farmacológica. Algunas drogas mostraron un efecto inhibidor del tinnitus, por ejemplo los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de la serotonina; sin embargo, esos estudios son incompletos. La inhibición del tinnitus por parte de la lidocaína intravenosa tendría relación con la modulación específica de la actividad de los canales de sodio, expresados luego de la reorganización de las neuronas del sistema nervioso central. Estas observaciones colaborarían con avances en la terapéutica farmacológica del tinnitus.

La influencia del tinnitus en audiología y otología ha aumentado. Las investigaciones actuales tienen como objetivo comprender la plasticidad celular en las vías auditivas e integrar estos conceptos con la adaptación al síntoma. La comprensión de la relación entre el sistema auditivo clásico, el sistema límbico y el sistema nervioso autónomo permitiría entender la angustia desencadenada por el tinnitus, incluso en los pacientes con dificultades en el equilibrio. Finalmente, sería importante que otólogos y audiólogos ampliaran sus conocimientos en el campo de la psicología, para comprender la importancia de las reacciones emocionales causadas por el tinnitus y la importancia de este último en el mantenimiento de la angustia.

Progresos futuros

Al comprender los progresos realizados es posible imaginar cuáles son los conocimientos que se podrían adquirir en los próximos años.

En primer lugar, parece ser difícil que un individuo sea experto en todas las áreas que involucran el tinnitus. Por esta razón, para comprender finalmente los mecanismos neurológicos y encontrar una terapéutica adecuada es necesario tener un enfoque interdisciplinario. A través de esta estrategia se lograron progresos en otros campos de la clínica, como la oncología, los trastornos neurológicos y el tratamiento del dolor crónico. En el caso del tinnitus, las disciplinas y técnicas que deberían involucrarse son: otología y audiología, potenciales evocados, imágenes, neurología, farmacología, fisiología, psicoacústica y psicología. A la vez, debería lograrse una integración de los diferentes grupos interdisciplinarios de distintas partes del mundo. Ningún grupo lograría tener especialistas en todas las disciplinas mencionadas, por lo que se sugiere que un equipo cuente, por lo menos, con un audiólogo u otólogo, un experto en potenciales evocados y un especialista en imágenes.

En cada una de las disciplinas se deben diseñar estrategias para la enseñanza de los mecanismos neurológicos auditivos y los aspectos clínicos del tinnitus. A partir de esto, muchos investigadores podrían escoger el tinnitus como su área de interés. También sería importante lograr un financiamiento adecuado para que a partir de allí se incrementen las investigaciones, de forma que aumente el interés de las áreas clínica y comercial.

Es importante que las investigaciones sobre tinnitus tengan en cuenta solamente aquello que es clínicamente relevante. Por ejemplo, en los modelos con salicilatos, el síntoma logra ser inducido, sin embargo, es raro que esta sustancia cause el trastorno en la población general. Por otro lado, se realizaron muchas investigaciones en modelos con animales sobre el núcleo coclear dorsal y su importancia en la aparición de tinnitus, pero a diferencia de otros mamíferos, se duda de la influencia que pueda tener en el ser humano. Además, muchos estudios se realizaron en poblaciones específicas, por ejemplo, en individuos con schwannoma vestibular; aunque en este grupo de pacientes es posible investigar el síntoma, en general el tinnitus que se asocia con su enfermedad no es de gran magnitud. Por lo tanto, los estudios deberían dirigirse a poblaciones con un síntoma de mayor gravedad para poder comprender los aspectos clínicos verdaderamente relevantes.

Los modelos que se utilicen en las investigaciones deben incluir una perspectiva psicológica, integrada a una neurofisiológica y, además, deben tener en cuenta los aspectos cognitivos relacionados con el tinnitus.

En la actualidad, el tratamiento apunta a disminuir la angustia derivada del tinnitus y a lograr que el paciente tome conciencia del trastorno, pero no tiene como objetivo la reducción de la magnitud del síntoma auditivo. De esta manera, se requieren mayores conocimientos que permiten satisfacer la demanda de aquellos pacientes que sufren un síntoma de gravedad.

Conclusiones

Se lograron grandes progresos en relación con el tinnitus. Sobre todo con respecto al conocimiento de los mecanismos involucrados, los modelos para comprender el síntoma y los tratamientos. De todas formas, se requieren mayores investigaciones, y para esto, es necesario formar grupos con enfoques interdisciplinarios, diseñar estrategias para la enseñanza de conocimientos y realizar estudios experimentales con poblaciones que representen la complejidad del síntoma.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología