Actualización del Tratamiento de la Dermatitis Atópica

• TITULO : Actualización del Tratamiento de la Dermatitis Atópica
• AUTOR : Lio P, Lee M, Schneider L y colaboradores
• TITULO : Clinical Management of Atopic Dermatitis: Practical Highlights and Updates for the Atopic Dermatitis Practice Parameter 2012
• CITA : Journal of Allergy and Clinical Immunology. In Practice 2(4):361-369, Jul 2014
• MICRO : La combinación de las terapias actualmente disponibles permite un excelente control de la enfermedad en la mayoría de los pacientes. Se recomiendan citas frecuentes de seguimiento y educación continua para el tratamiento de los brotes y mantener la integridad de la piel.

Introducción

La dermatitis atópica suele ser la primera manifestación de la enfermedad alérgica y una gran parte de los sujetos con este cuadro presentarán otros trastornos atópicos, como rinitis alérgica, asma o alergia alimentaria.

En la presente revisión se destacan los puntos más importantes de los Parámetros de Atención de la Dermatitis Atópica de 2012.

Fisiopatología

La dermatitis atópica se asocia con una alteración en la función de barrera de la piel, una respuesta atópica proinflamatoria a los antígenos y una reducción de la actividad antimicrobiana. Las vías moleculares de estos 3 factores principales interactúan y se potencian mutuamente.

Se ha descrito que los sujetos con dermatitis atópica presentan una alteración en el gen de la filagrina, una proteína implicada en la diferenciación del estrato córneo. La alteración de la filagrina se asocia con una alteración en la organización de los filamentos de queratina del citoesqueleto y en la estructura del estrato córneo. También se han descrito anomalías en otras proteínas epidérmicas como la loricrina, la involucrina, la hornerina, el miembro 2 de la familia filagrina y la proteína similar al miembro 2 de la familia filagrina. Se demostró en la dermatitis atópica un aumento en la producción de citoquinas por parte de los linfocitos T colaboradores 2 (Th2), que se asociaron con una reducción de los niveles de las proteínas mencionadas. Además, se observó un menor contenido de lípidos en la piel de sujetos con dermatitis atópica que podría asociarse con alteraciones en el gen Tmem79 que controla la función de transporte de gránulos lamelares en la capa granular epidérmica por debajo del estrato córneo. Sumado a esto, las uniones estrechas celulares en la capa granular también son anormales, y se encontraron polimorfismos de nucleótido único en el gen de la claudina 1 relacionado con estas uniones en sujetos con dermatitis atópica.

La barrera cutánea alterada permite una entrada mayor de microorganismos, antígenos químicos e irritantes que conduce a un estado proinflamatorio prolongado mediado por los linfocitos Th2, con mayor producción de citoquinas que, como se mencionó previamente, reducen los niveles de proteínas clave para la integridad epidérmica. A su vez, estas citoquinas conducen a la eosinofilia y el aumento de inmunoglobulina E, características de la dermatitis atópica y las respuestas alérgicas sistémicas.

Se informó que las lesiones crónicas de la dermatitis atópica presentan una mezcla de respuestas mediadas por los linfocitos Th1 y Th2. Además, otras investigaciones sugirieron que la interleuquina (IL) 22 es liberada a partir de linfocitos Th17 y Th22. La producción de IL-22 por las células de Langerhans y las células dendríticas epidérmicas causa la hiperplasia epidérmica observada en la dermatitis atópica y la psoriasis, y ésta se ve intensificada en las lesiones crónicas.

Los sujetos con dermatitis atópica son susceptibles de padecer infecciones por estafilococo, herpes simple y molusco contagioso. Esto se debe tanto a la deficiencia en la inmunidad innata de la piel en la dermatitis atópica como a la reducción de la función de la barrera epidérmica, que resulta del aumento en la producción de citoquinas por los linfocitos Th2 y sus defectos en la filagrina. Se observó una reducción en la actividad de los receptores tipo Toll en la dermatitis atópica. Estos receptores son importantes como parte de la respuesta inmune adaptativa. La alteración de la expresión o la actividad de los receptores tipo Toll 2 y 4 en la dermatitis atópica causa una respuesta inadecuada a las infecciones por bacterias grampositivas y gramnegativas y se asocia con una reducción de los niveles de IL-10, la cual presenta acciones antiinflamatorias. También se describió en los sujetos con dermatitis atópica una reducción o alteración en la función de péptidos antimicrobianos cutáneos y una reducción de la producción de interferón gamma contra el virus del herpes.

Se demostró que los pacientes con dermatitis atópica experimentan una sensibilización neuronal y aumento de la inervación epidérmica, por lo cual son particularmente propensos al prurito. Se informó que la linfopoyetina estromal del timo, además de mediar la inflamación en la dermatitis atópica, también activaría a las neuronas sensitivas cutáneas. Además, estas neuronas pueden ser estimuladas por el péptido natriurético B o el péptido liberador de gastrina producido por neuronas somatosensoriales. El péptido natriurético B también es producido por las células cardíacas para regular los niveles sanguíneos de sodio y la presión arterial. Esto lleva a especular la existencia de una conexión molecular entre el estrés emocional, el prurito y el sistema nervioso autónomo. Para apoyar esta teoría, un estudio de la variabilidad de la frecuencia cardíaca mostró la presencia de una respuesta simpática excesiva al prurito y el rascado en los pacientes con dermatitis atópica, en comparación con sujetos del grupo control.

Diagnóstico

No existe hasta el momento una prueba específica para el diagnóstico de la dermatitis atópica. El diagnóstico se realiza por la presencia de un conjunto de características clínicas, entre las que se incluyen prurito y lesiones eccematosas crónicas o recurrentes, con morfología y distribución típicas.

Las lesiones de la piel pueden ser agudas, subagudas o crónicas, incluso en diferentes regiones del mismo paciente. Las lesiones agudas y subagudas se caracterizan por pápulas eritematosas e intensamente pruriginosas y placas que pueden tener aspecto vesicular y presentar exudados. Es frecuente hallar escoriaciones costrosas. La dermatitis atópica crónica se asocia con liquenificación (piel engrosada con acentuación de las marcas de la piel), pápulas y escoriaciones.

La distribución de la dermatitis atópica puede variar en función de la edad del paciente y de la actividad de la enfermedad. En los niños más pequeños es habitual el compromiso del cuero cabelludo, la cara, el cuello y las superficies extensoras de la piel. En los niños mayores y adultos, además de los cambios inflamatorios agudos, se observa liquenificación en las áreas de flexión.

Los diagnósticos diferenciales incluyen la dermatitis de contacto (que puede coincidir o precipitar la DA) y la psoriasis, entre otros.

Tratamiento

El tratamiento de la dermatitis atópica depende de la edad del paciente y la gravedad, la distribución y la extensión de la enfermedad.

Entre las estrategias de tratamiento se incluyen la hidratación de la piel, los medicamentos antiinflamatorios tópicos, la terapia antipruriginosa, las medidas antibacterianas y la eliminación de factores desencadenantes. Es importante la educación del paciente y sus familiares y establecer un plan de acción claro para asegurar la adhesión terapéutica.

En la dermatitis atópica existe una alteración de la función de barrera cutánea y xerosis. Una opción para la hidratación cutánea es la aplicación de cremas hidratantes, en particular luego de haber permanecido en agua durante 20 minutos. Existen pocos datos comparativos entre las cremas hidratantes que permitan diferenciar que una sea significativamente mejor que otra y el paciente debe encontrar la que funcione mejor en su caso. Los beneficios comprenden el alivio significativo del prurito y el «ahorro» en el uso de corticoides.

En el caso de que la hidratación no sea suficiente, se pueden utilizar corticosteroides tópicos. Estos fármacos pueden aplicarse a las áreas eccematosas una o dos veces al día. Los corticosteroides deben utilizarse con precaución dado que los efectos adversos están directamente relacionados con la potencia y la duración de su utilización. Se debe evitar su uso en áreas de piel delgada, como la cara o los pliegues cutáneos, y emplearlos entre una y dos semanas como máximo. Una vez que se manifiesta mejoría del cuadro clínico se pueden utilizar corticosteroides de menor potencia, como la fluticasona, dos veces por semana en las áreas propensas al eccema.

Otra clase de antiinflamatorios que se pueden utilizar son los inhibidores tópicos de la calcineurina, como el tacrolimus y el pimecrolimus. Estos fármacos inhiben la activación de células T, células dendríticas y mastocitos. Se ha demostrado que estos medicamentos son seguros y eficaces para tratar la dermatitis atópica en pacientes mayores de 2 años. El uso de estos fármacos se puede asociar con sensación de quemazón local durante los primeros días de uso, particularmente cuando se aplica a la piel lesionada. A diferencia de los corticosteroides tópicos, estos fármacos no causan atrofia de la piel, por lo que se los prefiere para el tratamiento del eccema facial y palpebral. Se ha observado que el tacrolimus parece tener un potencial antiinflamatorio similar al de un corticosteroide de mediana potencia, mientras que el pimecrolimus pareciera ser ligeramente menos potente. La aplicación dos veces a la semana de estos fármacos en zonas expuestas a eccema reduce las erupciones. Según los autores, desde 2006 existe una advertencia sobre un aumento del riesgo de linfoma en pacientes tratados con inhibidores tópicos de la calcineurina, que no había sido demostrado al momento de la redacción del presente artículo.

Existen pocas pruebas de la efectividad de los antihistamínicos administrados por vía oral, salvo en los casos en que haya condiciones concomitantes como urticaria o rinitis alérgica.

La observación de que la dermatitis atópica con frecuencia empeora durante los meses de invierno condujo a un ensayo que mostró una mejoría significativa en los niños suplementados con vitamina D. En esta investigación se observó una mejoría clínica en el 80% de los niños que recibieron suplemento con vitamina D por vía oral, en comparación con el 17% del grupo control. Además, se ha demostrado una relación inversa entre el nivel sanguíneo de vitamina D y la gravedad del eccema. Se sugiere un beneficio del aporte complementario con vitamina D, especialmente en los pacientes que presentan empeoramiento en el invierno y en cualquier sujeto con deficiencia conocida. Se debe evitar la aplicación tópica de vitamina D dado que parece empeorar la dermatitis eccematosa por medio de mecanismos alérgicos e irritantes.

Ante la presencia de una infección se debe administrar un antibiótico apropiado por vía oral. Se recomienda tomar un cultivo de piel antes de administrar el antibiótico en áreas donde hay una alta prevalencia de resistencia a la meticilina, para ayudar a guiar la selección del tratamiento. Se debe solicitar atención médica cuando no hay mejoría significativa o hay un empeoramiento de la infección de la piel. Se ha demostrado que los baños con hipoclorito de sodio pueden reducir la necesidad de antibióticos sistémicos y disminuir significativamente la gravedad de la dermatitis atópica.

En los pacientes con dermatitis atópica de difícil tratamiento se recomienda el uso de apósitos húmedos en combinación con corticosteroides tópicos.

Existen numerosos factores desencadenantes de la dermatitis atópica. Hay pruebas de que algunas proteínas, como las producidas por los ácaros del polvo doméstico, tienen una actividad proteolítica innata que puede dañar la barrera cutánea, incluso en ausencia de alergia real. Se demostró mejoría de la dermatitis atópica en sujetos que evitaron alimentos para los cuales presentaban positividad con inmunoglobulina E. Se recomienda realizar pruebas de alergia alimentaria en niños menores de 5 años, personas mayores que han tenido dermatitis atópica persistente a pesar de un tratamiento óptimo o ante la presencia de una reacción alérgica inmediata ante un alimento.

A menudo se requieren tratamientos sistémicos intensivos en pacientes con enfermedad grave y refractaria. Puede ser necesario el uso de fototerapia e inmunomoduladores sistémicos, como el metotrexato, la ciclosporina, el micofenolato y la azatioprina. Estos fármacos deben ser utilizados con precaución e indicados por un médico con experiencia, dado que presentan potenciales efectos adversos.

Se ha demostrado el impacto que tiene la dermatitis atópica en la calidad de vida. Uno de los aspectos que se ve afectado por el prurito es el sueño. El sueño mejora a menudo con el uso de antiinflamatorios y de apósitos húmedos al acostarse para reducir el prurito y servir como barrera contra el rascado. En algunos casos puede contemplarse el uso de antihistamínicos sedantes por corto tiempo.

En pacientes con dermatitis atópica se puede observar ansiedad, depresión y trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Se ha demostrado que el estrés es un desencadenante de la dermatitis atópica y las intervenciones psicológicas pueden ser eficaces para reducir el prurito y el rascado. Se sugiere una evaluación psicológica para los sujetos en los que se observan desencadenantes emocionales o trastornos psicológicos asociados.

Conclusión

Una combinación de las terapias antes mencionadas permite un excelente control de la dermatitis atópica en la mayoría de los pacientes. Se recomiendan citas frecuentes de seguimiento y educación continua para el tratamiento de los brotes y mantener la integridad de la piel.

Las terapias futuras tendrán como objetivo apuntar a algunas de las vías moleculares fisiopatológicas de la dermatitis atópica, en conjunto con un plan terapéutico que combine intervenciones médicas, psicológicas y sociales.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología