Actualización del Tratamiento de las Infecciones Periprotésicas Causadas por Microorganismos Resistentes a la Meticilina

• AUTOR : Van Houwelingen AP, Garbuz DS, Duncan CP y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Methicillin-Resistant Infection after Hip and Knee Replacement: Reason to Change Practice
• CITA : Journal of Orthopaedics, Trauma and Rehabilitation 16(1):9-12, Jun 2012
• MICRO : Las infecciones periprotésicas causadas por microorganismos resistentes a la meticilina son frecuentes. En presencia de estos microorganismos se recomienda evaluar la aplicación de un abordaje quirúrgico en dos tiempos. Además, resulta importante el empleo de estrategias de descolonización para evitar la infección.

Introducción

De acuerdo con lo estimado, las infecciones posteriores al reemplazo total primario de una articulación se producen en el 1% a 2% de los casos, aunque también se informaron frecuencias superiores. Este cuadro supone un problema para los profesionales tratantes y un costo económico significativo. Los microorganismos más comunes involucrados en este tipo de infección son Staphylococcus aureus y S. epidermidis, que en la actualidad presentan un nivel elevado de resistencia a la meticilina. Los resultados de un estudio indicaron un aumento de la frecuencia de las infecciones provocadas por estos agentes.

El motivo más frecuente de resistencia a los antibióticos es su uso indiscriminado. Otros motivos comprenden la utilización de dispositivos invasivos de monitorización hemodinámica, el crecimiento de la población de pacientes inmunodeprimidos y el aumento de la colonización con esos microorganismos en la población general y en los trabajadores de la salud. Esto incluye a los residentes y cirujanos ortopedistas, lo que señala la importancia de asegurar una correcta higiene para reducir al mínimo el riesgo de contaminación quirúrgica. También se observó un aumento de la frecuencia de colonización de los profesionales a medida que avanzan en su carrera, posiblemente debido a la exposición a los pacientes contaminados.

Tratamiento en un tiempo

La erradicación total de las infecciones periprotésicas profundas es difícil y se complica aún más por la resistencia a la meticilina de los microorganismos involucrados. Si bien los tratamientos en un tiempo solían ser una estrategia fiable, en la actualidad se observa un índice elevado de fracasos en presencia de patógenos resistentes.

Por ejemplo, en un estudio se informó que el desbridamiento abierto con retención de los componentes protésicos tiene resultados desfavorables en la mayoría de los pacientes con infección de prótesis de rodilla provocada por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) después de 2 años de seguimiento.

Otros autores informaron que el desbridamiento abierto con retención protésica es menos eficaz que la artroplastia en dos tiempos si hay una infección periprotésica provocada por especies de Staphylococcus resistentes a la meticilina.

Lo antedicho permite sugerir que el algoritmo terapéutico para los pacientes con infecciones agudas periprotésicas causadas por estos microorganismos debe consistir en el retiro inmediato de la prótesis y su recambio en dos tiempos. El desbridamiento y la irrigación sólo deberían efectuarse durante los primeros días desde el comienzo de los síntomas.

Tratamiento en dos tiempos

El tratamiento de elección para los pacientes con infecciones periprotésicas articulares es la artroplastia de reemplazo en dos tiempos y la administración de antibióticos por vía intravenosa. No obstante, el índice de fracaso terapéutico ante la aplicación de esta estrategia en presencia de microorganismos resistentes a la meticilina es motivo de preocupación.

El primer paso del tratamiento consiste en la extracción de los implantes y de los materiales infectados seguida del desbridamiento total de los tejidos afectados. Durante este proceso se toman al menos 3 muestras para cultivo. Luego, se irriga el campo quirúrgico con solución salina. En la mayoría de los casos se emplea un espaciador articulado cargado con los antibióticos vancomicina y tobramicina. Al mismo tiempo, el paciente recibe antibióticos por vía intravenosa, oral o ambas, durante un período mínimo de 6 semanas. En este caso, los antibióticos por administrar los define un especialista en Infectología según los resultados de los cultivos. El segundo tiempo quirúrgico se efectúa después de 6 semanas o más, siempre que las condiciones clínicas y los estudios de laboratorio sean adecuados. En ese momento, se retira el espaciador para reconstruir la articulación con una prótesis. Nuevamente, los autores destacan la importancia de la toma de muestras para cultivo intraquirúrgico y la administración de antibióticos por vía intravenosa hasta contar con el resultado de los cultivos, casi siempre después de 5 días de la cirugía. Según observaron, todos los pacientes presentaron cultivos negativos durante el segundo tiempo quirúrgico.

De acuerdo con la información disponible, la artroplastia de reemplazo en dos tiempos se asocia con un índice de fracaso del 20% a 40% en presencia de microorganismos resistentes a la meticilina. Por este motivo, resulta importante aplicar estrategias preventivas a fin de evitar la infección.

En estudios recientes se informó sobre la aplicación de un programa de detección sistemática y erradicación de SARM en pacientes que recibirán cirugía ortopédica. Dicha estrategia se adoptó debido a que S. aureus es el microorganismo encontrado con mayor frecuencia después de una cirugía ortopédica y puede alojarse en las fosas nasales del paciente. Además, se evaluó la aplicación de un protocolo de erradicación ante la detección del microorganismo en ese conducto mediante el empleo de mupirocina intranasal y clorhexidina. Esto resultó beneficioso, ya que permitió una disminución significativa de las infecciones del sitio quirúrgico.

Los autores del presente estudio refieren la posible utilidad del uso de un programa de descolonización que combina el lavado de la piel con clorhexidina y la descolonización específica de los conductos nasales anteriores mediante terapia fotodinámica antimicrobiana antes de la cirugía. En la actualidad, se aguardan los resultados de un estudio de seguimiento que permitirá valorar los beneficios de esta estrategia.

Conclusiones

Las infecciones periprotésicas provocadas por microorganismos resistentes a la meticilina son cada vez más frecuentes. En presencia de esos microorganismos, la probabilidad de fracaso ante la estrategia terapéutica en un tiempo es elevada, lo cual implica la necesidad de evaluar la aplicación de una estrategia en dos tiempos. Esta última incluye el empleo de un espaciador impregnado con antibiótico en un primer tiempo, aunque el índice de fracaso terapéutico puede ser igualmente elevado. Por este motivo, en la actualidad se evalúan estrategias alternativas y multidisciplinarias.

La prevención de las infecciones periprotésicas con microorganismos resistentes a la meticilina es necesaria y puede realizarse mediante protocolos estandarizados de descolonización.

Ref : INFECTO, TRAUMA, CIRUG.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía Plástica - Infectología - Traumatología