Actualización del Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

• AUTOR:Harpin V
• TITULO ORIGINAL:Medication Options when Treating Children and Adolescents with ADHD: Interpreting the NICE Guidance 2006
• CITA:Archives of Disease in Childhood. Education and Practice Edition 93(2):58-65, Abr 2008
• MICRO: El metilfenidato, la dextroanfetamina y la atomoxetina son eficaces para el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Las normas de tratamiento NICE brindan pautas que permiten al médico elegir cuál de ellos utilizar en cada niño en particular.

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es una enfermedad crónica que combina síntomas de desatención, hiperactividad e impulsividad. Abarca el 5% de los niños en edad escolar en el Reino Unido, que ven disminuida su calidad de vida en forma similar a aquellos que presentar cáncer o parálisis cerebral.

Las alternativas de tratamiento son diversas: el psicopedagógico, la formación de los padres y educadores en el manejo de la conducta del niño, apoyo comunitario, tratamiento conductual y cognitivo, y el farmacológico. La combinación de las distintas opciones, adaptadas a cada individuo, ha mostrado ser la mejor estrategia.

El objetivo de este documento fue revisar las pautas de tratamiento del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2006 sobre la medicación disponible para los niños con TDAH. La autora comparó las propiedades del metilfenidato, la dextroanfetamina y la atomoxetina.

Recomendaciones del NICE

Según estas pautas orientativas, «el tratamiento farmacológico sólo debería iniciarlo un profesional de la salud apropiado y con experiencia suficiente en TDAH y debe basarse en una evaluación del paciente y diagnóstico exhaustivos». Los medicamentos recomendados para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes son los siguientes:

Metilfenidato

Es un estimulante del sistema nervioso central (SNC), autorizado como parte de un programa amplio de tratamiento del TDAH, en el que la terapia psicopedagógica y conductual no resultan suficientes. Está contraindicado para niños menores de 6 años y para adultos. Su mecanismo de acción es mediante la inhibición de la recaptación de dopamina y noradrenalina; así logra incrementar la concentración extracelular de estos neurotransmisores. Numerosos estudios han demostrado su eficacia en el control de los síntomas.

La dosis inicial suele ser de 5 mg de una a tres veces por día, que se aumenta semanalmente (entre 5 mg y 10 mg sobre el total de la dosis diaria) hasta que aparezca el efecto terapéutico buscado o el paciente presente algún efecto adverso. La dosis diaria máxima recomendada es de 60 mg. Comienza a actuar luego de las dos a tres horas de haber sido ingerido y su efecto dura entre dos y cinco horas. Los niños deben recibir el metilfenidato con las comidas debido a que muchos pacientes presentan disminución del apetito. Actualmente existen en el mercado cápsulas y tabletas de liberación prolongada de metilfenidato que permiten prescribirlo en una única dosis diaria. En los ensayos clínicos ha quedado demostrado que con estas formas de presentación se logra un mejor control de los síntomas y una mayor adhesión al tratamiento.

Dextroanfetamina

Es otro estimulante del SNC, que ha sido recomendado para niños mayores de 3 años. Se comienza con 2.5 mg por día para pacientes entre 3 y 5 años y con 5 mg a 10 mg por día en niños mayores de 6 años. La dosis máxima diaria es de 20 mg. Los estudios comparativos han demostrado que este fármaco es tan eficaz como el metilfenidato.

Atomoxetina

Fue autorizada en el Reino Unido en 2004 para tratar niños, adolescentes y adultos con TDAH. Inhibe la recaptación de noradrenalina y es metabolizada por el sistema enzimático citocromo P450. Se puede prescribir una o dos veces por día. En diferentes ensayos clínicos ha quedado probada su eficacia para disminuir los síntomas y mejorar la calidad de vida del niño y de su familia. La dosis de comienzo es de 0.5 mg /kg y se aumenta a 1.2 mg/kg y hasta 1.8 mg/kg luego de la primera semana. El efecto de esta droga se alcanza recién a las ocho semanas de tratamiento.

Si bien no es posible comparar la medicación estimulante con la atomoxetina con los datos existentes en la actualidad, las recomendaciones NICE consideran que ambas alternativas son igualmente eficaces para el tratamiento del TDAH.

Efectos adversos

Los estimulantes del SNC tienen como efecto adverso más común la disminución del apetito, que lleva al crecimiento inadecuado del niño. Es importante evaluar el crecimiento a largo plazo y consultar a un nutricionista. El insomnio y la labilidad emocional también son muy frecuentes. Otros efectos adversos incluyen el incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, cefaleas, mareos, síntomas gastrointestinales y el aumento de los tics que suelen presentar los pacientes con TDAH. Con mucha menor frecuencia se han informado casos de psicosis, convulsiones y daño hepático.

Por otra parte, con atomoxetina se observan síntomas gastrointestinales (náuseas, dolor epigástrico) con frecuencia, cefaleas y disminución del apetito. El 10% de los niños refiere somnolencia y luego de su comercialización han sido informados algunos casos de aumento de enzimas hepáticas y dos de daño hepático grave. Los pacientes con TDAH tienen riesgo de suicidio que puede aumentar durante el comienzo del tratamiento. Los cuidadores deben estar debidamente informados y alertas para consultar sin dilaciones ante ideación suicida, irritabilidad, agitación o depresión. La atomoxetina incrementa la frecuencia cardíaca y la presión arterial y se han informado casos aislados de prolongación del intervalo QT. También puede incrementar la frecuencia de convulsiones en pacientes con predisposición.

Comorbilidades

Entre un 9% y 33% de los pacientes con TDAH presentan tics que pueden aumentar al recibir metilfenidato, mientras que la atomoxetina los disminuye. Otra patología que suele estar asociada es la epilepsia y, en este caso, ambas opciones presentan riesgo de aumentar la frecuencia de convulsiones.

La hiperactividad y la desatención están presentes en el 50% de los pacientes con trastornos del espectro autista. Un estudio mostró mejoría en niños autistas tratados con metilfenidato y dos trabajos llegaron a resultados promisorios al ser tratados con atomoxetina. Se necesita mayor investigación y más experiencia clínica, señala la autora. Mientras tanto, debe evaluarse muy bien al paciente y establecer un diagnóstico diferencial entre el espectro autista y el TDAH.

Uso recreativo de los medicamentos

El metilfenidato tiene un efecto similar a la cocaína cuando se administra por vía parenteral pero su uso recreativo más frecuente en el ambiente escolar es por vía oral. En los EE.UU., este fármaco tiene precio de reventa, por lo tanto existe el riesgo de mal uso o abuso por parte del adolescente o de algún familiar del paciente.

La atomoxetina, por su parte, tiene bajo riesgo de ser utilizada para fines recreativos. Prácticamente no es absorbida por el núcleo accumbens, lo que sugiere la ausencia de potencial adictivo.

Las investigaciones llevadas a cabo han dado muestras de que el tratamiento de los pacientes con TDAH reduce, en realidad, el riesgo de abuso de sustancias.

Cambio de medicación

Si el estimulante del SNC no produce el efecto esperado se lo puede reemplazar por atomoxetina. Se recomienda continuar con el estimulante durante algunas semanas hasta que la acción de la atomoxetina sea terapéutica, a menos que los efectos adversos sean de gravedad. Si es necesario suspender la atomoxetina y tratar con un estimulante, se lo puede hacer abruptamente.

Conclusiones

Los ensayos clínicos han confirmado que tanto el metilfenidato como la dextroanfetamina y la atomoxetina son eficaces para el tratamiento del TDAH en niños y adolescentes. Llegado el momento de elegir cuál de ellos prescribir, los médicos tienen recomendaciones sólidas basadas en revisiones y consensos de expertos (las pautas de tratamiento europeas para trastornos hipercinéticos, por ejemplo).

La autora cita un estudio que concluyó que con los preparados de acción prolongada de metilfenidato se obtiene mejor respuesta y las normas de tratamiento del NICE también los recomiendan. Las pautas europeas sugieren utilizar atomoxetina cuando los estimulantes de acción prolongada no son eficaces, tienen efectos adversos significativos o están contraindicados en ese paciente.

Según la investigadora, el mayor reconocimiento del TDAH y tener más opciones terapéuticas brinda la posibilidad de mejorar la atención y obtener resultados más satisfactorios en el tratamiento de estos niños.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría