Actualización en el Tratamiento de la Faringitis Estreptocócica

• AUTOR: Lennon D, Farrell E, Martin D, Stewart J
• TITULO ORIGINAL: Once-Daily Amoxicillin versus Twice-Daily Penicillin V in Group A Beta-Haemolytic Streptococcal Pharyngitis
• CITA: Archives of Disease in Childhood 93(6):474-478, Jun 2008
• MICRO: En los niños con faringitis estreptocócica, una dosis diaria de amoxicilina durante 10 días es tan efectiva como 2 dosis al día de penicilina V para prevenir la fiebre reumática.

Introducción

El uso de antibióticos en pacientes con faringitis provocada por el estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBGA) ha demostrado ser efectivo para prevenir la posterior aparición de fiebre reumática. Su secuela, la valvulopatía reumática, es la primera causa de morbilidad cardíaca en los niños.

El tratamiento de primera línea recomendado para los pacientes pediátricos por las normativas de práctica clínica de los Estados Unidos es la penicilina V por vía oral (VO) 2 o 3 veces al día durante 10 días.

Por otra parte, la amoxicilina es un antibiótico de la familia de los betalactámicos, de bajo costo y con una vida media mayor que la penicilina V, lo que permite una menor cantidad de dosis diarias.

El objetivo de este estudio realizado en Nueva Zelanda fue evaluar la efectividad de la terapia con amoxicilina por vía oral una vez al día en comparación con el uso de penicilina V 2 veces diarias en niños en edad escolar con faringitis estreptocócica, residentes en un área con alta incidencia de fiebre reumática.

Métodos

Entre mayo de 1996 y noviembre de 1998 se evaluaron niños de 5 a 12 años con odinofagia. Estos pacientes, provenientes de una escuela primaria de Auckland, Nueva Zelanda, presentaban, además, algunos de los siguientes signos y síntomas: dolor de cabeza, náuseas o dolor abdominal, dificultad para tragar, temperatura corporal mayor de 38ºC, signos de inflamación o infección de la garganta y adenomegalias dolorosas en el cuello. Los criterios de exclusión fueron hipersensibilidad a la penicilina, tratamiento con otro antibiótico durante el estudio, antecedentes de fiebre reumática, enfermedad cardíaca o renal, exantema sugestivo de escarlatina o mononucleosis, inmunocompromiso, enfermedad neoplásica y enfermedad terminal.

De cada niño sintomático se obtuvo un hisopado de fauces y se realizaron cultivos. Los que resultaron positivos para EBGA fueron distribuidos de manera aleatoria para ser tratados con amoxicilina 1 500 mg VO una vez al día durante 10 días (750 mg en niños de 30 kg o menos) o con penicilina V 500 mg 2 veces al día durante 10 días (250 mg cada 12 horas para niños con 20 kg o menos). En las diferentes consultas médicas, efectuadas entre los días 3 a 6, 12 a 16 y 26 a 36, se hizo el seguimiento de la sintomatología y se tomaron las muestras para realizar los cultivos a fin de evaluar la erradicación del EBGA. La serotipificación permitió distinguir entre las fallas terapéuticas, las recaídas y una nueva faringitis (serotipo diferente al encontrado en el primer cultivo).

Resultados

Se estudiaron un total de 353 pacientes, 177 tratados con amoxicilina y 176 con penicilina V. Alrededor de la mitad eran indígenas maoríes y un tercio originarios de islas del Pacífico. El 61% de los niños presentó exudado amigdalino y un 69% inflamación de ganglios cervicales. Ambos fármacos fueron bien tolerados y la adhesión al tratamiento fue similar en los dos grupos.

En la erradicación del EBGA, la amoxicilina mostró una efectividad similar a la penicilina en todos los momentos de la evaluación y en las diferentes variables analizadas, con índices de fracaso terapéutico del 1.9% en ambos grupos, de recaídas del 8.8% para los asignados a amoxicilina y del 9.4% para los asignados a penicilina V, y de nuevos episodios de faringitis del 5% para los primeros y del 2.5% para los segundos, obtenidos en la última consulta.

Los síntomas fueron evaluados después de 3 a 6 días de tratamiento antibiótico y no hubo diferencias significativas entre los niños que recibieron amoxicilina y los que fueron medicados con penicilina. Luego de una semana de tratamiento con amoxicilina, un paciente presentó síntomas compatibles con fiebre reumática aguda: monoartritis, eritrosedimentación de 120 mm/h, un intervalo PR en el electrocardiograma de 0,18 s y una insuficiencia mitral leve diagnosticada por ecocardiograma. Sus cultivos dieron negativos para EBGA y sus signos y síntomas no cumplieron con los criterios de Jones.

Discusión

Según los autores, este ensayo clínico provee el importante hallazgo de que una dosis diaria de amoxicilina durante 10 días es tan efectiva como 2 dosis al día de penicilina V durante el mismo lapso de tiempo en niños con faringitis estreptocócica. La amoxicilina se comercializa como genérico, tiene un bajo costo, un espectro de acción antimicrobiana relativamente reducido, se puede administrar durante las comidas o lejos de ellas y, por lo tanto, es una opción terapéutica válida. La similitud entre ambos fármacos se consideró en términos de sus efectos antibacterianos; a este fin, la erradicación del EBGA en un 90% de los pacientes se tomó como indicador de prevención primaria de la fiebre reumática.

La faringitis aguda es uno de los principales motivos de consulta en atención primaria durante la infancia. Mientras la faringitis viral debe recibir tratamiento sintomático, la terapia antibiótica es la indicada en las faringitis por EBGA para prevenir la fiebre reumática y sus secuelas cardíacas. Esto es muy importante en las poblaciones de alto riesgo, especialmente en los países en desarrollo, donde la incidencia de fiebre reumática supera el valor de 50 cada 100 000 niños en edad escolar.

Si bien la disponibilidad de antibióticos no es el único factor que se debe tener en cuenta en la prevención de la fiebre reumática, su uso ayuda a disminuir considerablemente la cantidad de casos. Los regímenes recomendados de 2 o 3 dosis diarias de penicilina V durante 10 días atentan contra la adhesión al tratamiento, particularmente en los niños. Un tratamiento más corto o un régimen de una sola dosis al día puede lograr un mejor cumplimiento terapéutico. En diferentes estudios se ha demostrado que una dosis diaria de penicilina no es efectiva para erradicar al EBGA. Existen otros fármacos como la azitromicina, el cefradoxilo o la cefixima, que se dosifican una vez al día para tratar las faringitis por EBGA en la infancia, pero sus costos y sus índices de fracaso terapéutico son mayores.

A modo de cierre, los autores señalan que el uso de amoxicilina una vez al día para tratar la faringitis por EBGA puede ser muy beneficioso en poblaciones con alto riesgo de padecer fiebre reumática, debido a su disponibilidad, su bajo costo y la buena adhesión de los niños a este régimen.

Especialidad: Bibliografía