Actualización en el Tratamiento de la Fibromialgia

• TITULO : Actualización en el Tratamiento de la Fibromialgia
• AUTOR : Liu Y, Qian C, Yang M
• TITULO ORIGINAL : Treatment Patterns Associated With ACR-Recommended Medications in the Management of Fibromyalgia in the United States
• CITA : Journal of Managed Care Pharmacy 22(33): 263-271, Mar 2016
• MICRO : En la presente investigación se analizan diferentes características del tratamiento actual de la fibromialgia.

Introducción

Entre el 40% y el 60% de los pacientes que concurren a la consulta médica lo hacen refiriendo al dolor como el principal síntoma que los afecta. La fibromialgia, un trastorno caracterizado por dolor crónico musculoesquelético generalizado, afecta hasta un 6% de la población adulta en los Estados Unidos y 3% de los adultos alrededor del mundo. En cuanto a la relación entre géneros, la fibromialgia se diagnostica 3 a 6 veces más en mujeres que en varones. Si bien esta enfermedad parece ser más frecuente en mujeres, las características de los síntomas podrían ser las mismas tanto para varones como para mujeres (por ejemplo, la edad del paciente, el tiempo transcurrido desde el diagnóstico, el número de puntos dolorosos y los síntomas somáticos y depresivos). Si bien el dolor es el síntoma más frecuente en esta enfermedad, puede ir acompañado de los síntomas antes descriptos, así como de otros que también requieren tratamiento dado que pueden afectar las actividades de la vida diaria de los pacientes. Tanto las causas como la fisiopatología de este trastorno no están del todo claras, si bien se sabe que en su patogenia estarían involucrados diferentes factores como por ejemplo el trauma físico, factores infecciosos y algunas formas de estrés psicológico, entre otros. Establecer un diagnóstico preciso es muy importante para el tratamiento y el pronóstico de esta patología. El American College of Rheumatology publicó por primera vez 1990 criterios para la clasificación de este tipo de enfermedades, que fueron actualizados en 2010 para facilitar más el diagnóstico. Además del dolor, los pacientes también pueden referir alteraciones del sueño y presencia de fatiga, así como alteraciones del humor, rigidez articular y dificultades cognitivas. Sin embargo, muchas personas que padecen esta enfermedad no son diagnosticadas a tiempo y pasan años hasta que son correctamente diagnosticadas y pueden comenzar el tratamiento adecuado. Los individuos que padecen fibromialgia suelen tener enfermedades concurrentes, como por ejemplo afecciones cardíacas, trastornos psiquiátricos, hipertensión, diabetes y trastornos del metabolismo de los lípidos que requieren el tratamiento indicado. En este tipo de pacientes los días de ausentismo laboral, los gastos en salud y la alteración de las actividades de la vida diaria suelen ser mayores que en otro tipo de enfermos. En la actualidad, la pregabalina, la duloxetina y el milnacipran han sido aprobados para el tratamiento de la fibromialgia. Sin embargo, continúa el debate sobre la mejor opción de tratamiento para esta enfermedad. Aunque algunos pacientes con fibromialgia experimentan un alivio de los síntomas con tratamiento farmacológico, en muchos casos los beneficios no superan a los efectos secundarios de la medicación, y muchos sujetos abandonan el tratamiento por no tolerarlos. Además, muchos de estos pacientes utilizan otro tipo de terapias que no han sido tenidas en cuenta por los autores de esta investigación. Estas terapias incluyen tratamientos farmacológicos distintos a los indicados por el American College of Rheumatology, así como otras terapias no farmacológicas.

Material y métodos

En este análisis retrospectivo se utilizó la base de datos Market Scan para reunir los casos de pacientes diagnosticados con fibromialgia en el período 2009-2011. Se seleccionó este período para proporcionar los datos más recientes y que incluyan al milnacipran dentro del tratamiento de la fibromialgia, dado que esta droga fue aprobada en enero de 2009 para el tratamiento de esta enfermedad. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: pacientes ≥ 18 años de edad seleccionados de la base de datos, individuos mayores de 65 años de edad seleccionados de la base de datos Medicare, pacientes diagnosticados entre el 1 de abril de 2009 y el 31 de diciembre de 2011, diagnóstico de repetición dentro de un año, y la inscripción continua en un plan de salud durante los 12 meses anteriores a la fecha de diagnóstico (período de referencia) y los 12 meses después de la fecha de diagnóstico (período de seguimiento). Se excluyeron a los pacientes que tenían diagnóstico previo de fibromialgia. Cabe aclarar que no se incluyeron pacientes de otras bases de datos, como tampoco a quienes recibían otro tipo de tratamientos tanto farmacológicos como de otras características.

Se evaluó la utilización de distintos tratamientos para esta enfermedad. Dado que solamente la duloxetina, el milnacipran, y la pregabalina son los agentes aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), estos 3 medicamentos aprobados y otros 3 tratamientos de uso más frecuente (milnacipran, ciclobenzaprina y tramadol) fueron considerados los fármacos de interés para realizar todas las evaluaciones. Se registraron las características del paciente (edad, sexo, tipo de síntomas y comorbilidades) y también se registraron las características del tratamiento recibido en estos individuos. Se incluyeron a los enfermos tratados dentro del primer año de realizado el diagnóstico de fibromialgia. Se evaluaron el patrón de tratamiento inicial (incluyendo cuál fue el primer medicamento utilizado, la dosis diaria inicial y la frecuencia de toma de la medicación, la dosis de mantenimiento durante el año, y la combinación con otras terapias); la adhesión durante el período de seguimiento del primer año para los medicamentos de evaluados; así como la suspensión y la combinación con otros medicamentos para el tratamiento del dolor.

Se definió la proporción de días cubiertos (PDC) por el tratamiento como el número de días en el período seleccionado en que el paciente había tomado correctamente la medicación dividido por el número total de días de tratamiento; este número fue multiplicado por 100 y el porcentaje resultante expresó la adhesión del individuo al tratamiento proporcionado. La adhesión se clasificó como baja (PDC < 50%), media (PDC 50% a < 80%) o alta (PDC ≥ 80%). Se definió como tratamiento complementario a la utilización de alguna otra droga para aplacar el dolor referido por los pacientes.

Resultados

Un total de 240 144 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para realizar este estudio. De la misma manera que en trabajos previos, la población se compone de más mujeres (68%) que hombres (32%) y con una edad media de 48 años. Las comorbilidades más frecuentes al inicio del estudio fueron dolor de espalda (37%), dolor abdominal (17%), dolor torácico (15%) y dolor de cabeza o la presencia de migrañas (14%). Casi una cuarta parte de los pacientes (23%) se encontraban en tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE) prescriptos por un profesional médico.

Sólo el 31% (n = 74 738) de los pacientes iniciaron el tratamiento con alguna de las sustancias de interés (pregabalina, gabapentina, duloxetina, milnacipran, ciclobenzaprina, tramadol, amitriptilina o venlafaxina) dentro de un año de realizado el diagnóstico. La mayoría de los fármacos prescriptos fueron: la ciclobenzaprina (27%), el tramadol (18%) y la gabapentina (16%). Los medicamentos aprobados por la FDA, duloxetina, pregabalina y milnacipran, representaron el 14%, 9% y el 4% de los pacientes tratados, respectivamente. Las dosis recomendadas para cada uno de los fármacos son las siguientes: 60 mg por día para duloxetina, 300 mg por día para la pregabalina (hasta 450 mg por día) y 100 mg por día para milnacipran (hasta 200 mg por día). La dosis más comúnmente utilizada de milnacipran fue de 100 mg por día, el 34% de los pacientes utilizó < 60 mg por día de duloxetina, y el 77%, < 300 mg por día de pregabalina. Si bien la ciclobenzaprina, el tramadol y la gabapentina no están aprobados para el tratamiento de fibromialgia, las dosis habituales para el tratamiento de otras afecciones son de 15 mg a 30 mg por día, de 200 mg a 400 mg por día, y 900mg a 1800 mg por día, respectivamente. La mayoría de los pacientes incluidos en este análisis se encontraban en tratamiento con alguna de estas drogas en dosis menores a las recomendadas. El 95% de los pacientes comenzó tratamiento con una sola sustancia; en los pacientes que empezaron a ser tratados con dos agentes la combinación más frecuente fue la de ciclobenzaprina y tramadol. Alrededor del 25% de los pacientes fueron tratados con AINE, y el 9% con celecoxib.

La adhesión a cualquier tipo de tratamiento fue subóptima. La mayoría de los pacientes tuvieron una baja adhesión durante el primer año de tratamiento para todas las terapias evaluadas en este estudio. La duloxetina tuvo la mayor PDC (59%); en tanto que para todos los demás fármacos la PDC fue de menos del 50%. La adhesión al tratamiento con duloxetina fue en general mejor que la adhesión a los otros agentes aprobados por la FDA y también superior a drogas no autorizados para el tratamiento de la fibromialgia. La adhesión al tratamiento en el caso de los fármacos no autorizados fue extremadamente baja y la tasa de abandono del tratamiento fue alta para la mayoría de los medicamentos utilizados. A excepción de la duloxetina, las tasas de interrupción a los 6 meses fueron mayores del 50% para todos los agentes. En el caso de la ciclobenzaprina, que no se recomienda para el uso a largo plazo, se produjo un abandono en el 63% de los casos (5% de los individuos cambió de fármaco y el 58% de los pacientes interrumpió sin cambiar por otra sustancia) dentro de los 30 días después del comienzo del tratamiento. Un gran número de pacientes que iniciaron el tratamiento con tramadol también lo dejaron en un corto período.

Discusión

En este análisis se evalúa el tratamiento para la fibromialgia con 8 drogas comúnmente utilizadas en esta enfermedad. Se encontró que más de dos tercios de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia no fueron tratados con un medicamento indicado para esta enfermedad dentro del año del diagnóstico. De los pacientes que se encontraban con tratamiento adecuado la mayoría no recibía la dosis apropiada. La adhesión fue subóptima para todos los tratamientos de interés, y las tasas de abandono fueron altas. Hasta la fecha, sólo 3 agentes están aprobados por la FDA para el tratamiento de la fibromialgia. Uno de los fármacos más usados es la pregabalina, un ligando selectivo para la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes del voltaje. Este medicamento proporciona una mejora significativa en el dolor y los sνntomas de la fibromialgia en comparación con placebo. Dentro de los efectos adversos más comunes de esta droga se incluyen somnolencia, mareos, edema periférico y aumento de peso. La duloxetina ha demostrado que mejora síntomas como el dolor, los cambios en el estado de ánimo y el funcionamiento diario en pacientes con fibromialgia. Los efectos adversos más comunes de la duloxetina fueron las náuseas, el dolor de cabeza, la sequedad de boca, el insomnio, la fatiga, el estreñimiento, la diarrea y los mareos. El tratamiento más recientemente aprobado para la fibromialgia incluye al milnacipran como droga principal; este fármaco también ha demostrado ser superior al placebo en la reducción del dolor y la fatiga producida por la fibromialgia, así como en mejorar la calidad de vida diaria de estos pacientes. Los efectos adversos más frecuentes con el uso de milnacipran fueron: náuseas, dolor de cabeza, estreñimiento y mareos. Los estudios comparativos de los 3 tratamientos indicaron que no hubo diferencias en el alivio del dolor; sin embargo, hubo diferencias clave en la reducción de los síntomas específicos (por ejemplo, trastornos del sueño, depresión y fatiga) y en los efectos adversos específicos a los fármacos (por ejemplo, dolor de cabeza, náuseas y diarrea). Para el tratamiento de esta enfermedad se utilizan también otro tipo de fármacos. En muchos pacientes, los medicamentos más comúnmente prescriptos antes y después del diagnóstico de fibromialgia fueron opioides de acción corta, seguido de AINE. En una encuesta de más de 2500 personas con fibromialgia, más de dos tercios de los encuestados indicaron que los opiáceos como la oxicodona y la hidrocodona eran útiles en el alivio de los síntomas. Las razones por las cuales se recomienda este tipo de medicamentos son desconocidas, aunque pueden incluir: costos menores, ser más fáciles de obtener por parte del paciente, la falta de conocimiento sobre las drogas realmente indicadas para esta enfermedad. Luego de analizar el tratamiento recibido, menos de un tercio de los pacientes (31%) con diagnóstico de fibromialgia se trataron con 1 de 8 de los fármacos recomendados. Para los que sí recibieron dicho tratamiento, el agente más utilizado fue la ciclobenzaprina. Además, en muchos casos, la dosis no fue la correcta. Un número significativo de pacientes que utilizaban pregabalina lo hacían en dosis mucho más bajas de lo recomendado. Debido a que la fibromialgia es una enfermedad crónica, la medicación debe administrarse en forma regular y no según la demanda del paciente. Los niveles de adhesión para todos los medicamentos incluidos en este análisis, con la excepción de la duloxetina, fueron < 50%. Por lo tanto, los resultados de este estudio sugieren que muchos individuos que padecen fibromialgia son tratados de manera incorrecta. Las tasas de tratamiento adicional también fueron altas en el presente análisis, lo que sugiere que la reducción del dolor con la medicación inicial no fue eficaz. En general, estos resultados indican que los nuevos, más eficaces y mejor tolerados tratamientos son necesarios para tratar la fibromialgia. Aún deben evaluarse la seguridad y eficacia de estas nuevas terapéuticas. Cada fármaco debe ser evaluado individualmente, porque está claro que incluso los medicamentos de la misma clase (gabapentina y pregabalina, duloxetina y milnacipran) pueden ejercer efectos diferentes y producir distintos resultados.

El análisis de los autores de esta investigación tiene varias limitaciones. Sólo los pacientes con fibromialgia que contaban con seguro médico de alguna clase se incluyeron en el análisis, y sólo se seleccionaron aquellos con 12 meses de tratamiento desde realizado el diagnóstico. Además, este análisis se centró sólo en medicamentos para el dolor recomendados por el American College of Rheumatology, que solamente están disponibles con receta médica, y no se incluyeron otros tratamientos farmacológicos o no farmacológicos.

Conclusiones

La mayoría de los pacientes que son diagnosticados con fibromialgia no son tratados con uno de los medicamentos aprobados por la FDA durante el primer año de tratamiento. La falta de diagnóstico y manejo eficaz del dolor podría representar un aumento de los gastos en el sistema de salud. Los pacientes que son tratados con terapias aprobadas suelen recibir una dosis más baja de la recomendada, lo que afecta la eficacia del tratamiento. Por el contrario, el uso de dosis más altas podría aumentar la aparición de efectos adversos. El abandono del tratamiento y el uso de otros fármacos para el tratamiento del dolor son algo común entre estos pacientes, lo que indica un bajo nivel de satisfacción con el tratamiento inicial. Las razones de las altas tasas de interrupción y la falta de adhesión a los medicamentos prescriptos deben ser más profundamente investigadas.

Especialidad: Neurología