Actualización sobre el Tratamiento de la Enfermedad Diverticular

• TITULO : Actualización sobre el Tratamiento de la Enfermedad Diverticular
• AUTOR : Razik R, Nguyen G
• TITULO ORIGINAL : Diverticular Disease: Changing Epidemiology and Management
• CITA : Drugs & Aging 32(5): 349-360 2015
• MICRO : La diverticulosis es un hallazgo frecuente en las colonoscopias de rutina. El presente estudio evaluó los hallazgos epidemiológicos y fisiopatológicos más recientes, lo que abre las puertas a un nuevo paradigma en el tratamiento de la enfermedad.

Introducción

En las colonoscopias de rutina, la diverticulosis es un hallazgo frecuente. En general, el concepto de enfermedad diverticular (ED) incluye tanto a la diverticulitis como a la hemorragia diverticular. Por un lado, la diverticulitis puede no complicarse y tratarse en forma conservadora; sin embargo, existe la posibilidad de la aparición de complicaciones, como perforaciones, obstrucciones, fistulizaciones o formación de abscesos. Por otro lado, la hemorragia diverticular es causa frecuente de sangrado del tracto gastrointestinal inferior, por lo que se convierte en una carga para el sistema de salud.

El presente artículo analizó los últimos hallazgos con respecto a la epidemiología y los factores de riesgo de la ED y evaluó la relevancia de la edad, la genética, el tratamiento farmacológico y la dieta en la fisiopatología de la enfermedad. También se analizaron los nuevos paradigmas del tratamiento, incluido el tratamiento conservador sin antibióticos, distintas técnicas quirúrgicas y el seguimiento adecuado luego de un episodio.

Diverticulitis

Actualización fisiopatológica

Se han descrito distintos mecanismos para explicar la formación de divertículos colónicos; sin embargo, la influencia de la motilidad colónica, la flora microbiana, los factores genéticos y la nutrición sigue sin estar completamente dilucidada.

Actualmente, se propone que la diverticulitis puede aparecer por dos mecanismos relacionados con la respuesta inflamatoria local: por un lado, las microperforaciones en el fondo del divertículo y, por otro, el impacto y el atrapamiento de un fecalito.

Los cambios estructurales en la pared colónica, como el engrosamiento de las capas longitudinal y transversal de músculo liso en el colón sigmoideo y las alteraciones en las capas de tejido conectivo, aumentan el riesgo de formación de divertículos, situación demostrada en estudios de autopsias. En pacientes con ED también se han detectado alteraciones en el sistema nervioso entérico, como la reducción en las células intersticiales de Cajal y la deficiencia ganglionar en la submucosa.

El curso clínico puede asemejarse a otros trastornos intestinales crónicos, como el síndrome de intestino irritable o la enfermedad inflamatoria intestinal; más aún, algunos estudios recientes demostraron similitudes histológicas y bioquímicas, como mayores niveles de histamina, metaloproteinasas y factor de necrosis tumoral alfa.

Cambios epidemiológicos

El 80% de los pacientes con diverticulosis permanece asintomático y no presenta complicaciones. Dos tercios de los pacientes tienen más de 80 años, por lo que se cuestiona si los hallazgos detectados en la endoscopia realmente representan una enfermedad o si ésta debe reclasificarse como un fenómeno natural, producto del envejecimiento, en personas del mundo occidental.

Diversos estudios evaluaron la relación entre los alimentos y la ED y señalaron que la «occidentalización» de las dietas, con el incremento del consumo de carnes y la disminución de la ingesta de vegetales y fibras, podría estar involucrada en su aparición.

Con respecto a la incidencia según el sexo, se observó que los pacientes menores de 44 años con esta enfermedad en general son hombres, en tanto que esta diferencia es aun más pronunciada en pacientes entre 25 y 34 años. Lo contrario sucede en sujetos mayores de 54 años, con mayor incidencia en mujeres, en particular en el grupo entre 65 y 84 años.

Predicción del riesgo

La complicación más frecuente de la diverticulosis es la diverticulitis. En general, se informaba un 10% a 25% de riesgo de progresión; sin embargo, diversos estudios recientes han demostrado valores considerablemente menores, cercanos al 4%.

Los pacientes obesos (con índice de masa corporal mayor de 30 kg/m2) presentaron mayor riesgo de tener diverticulitis y hemorragia diverticular, en comparación con individuos sanos. Así, también, el tabaquismo se ha asociado con ED sintomática, tanto en pacientes fumadores al momento de la evaluación como en el pasado y, del mismo modo, se observó un riesgo 89% mayor de presentar complicaciones como perforaciones o abscesos.

En general, en los pacientes con diverticulosis se indica incrementar la ingesta de fibras y disminuir el consumo de alimentos con altos contenidos de semillas, nueces y maíz. Sin embargo, en la actualidad existe debate en esta área, dado que diversos estudios han demostrado menor riesgo de ED en personas vegetarianas y existen trabajos que señalaron lo contrario. Del mismo modo, el beneficio de la disminución en la ingesta de semillas, nueces y maíz ha sido refutado mediante ensayos que demostraron una disminución del 20% a 28% del riesgo de presentar ED en los pacientes que consumieron nueces o semillas al menos dos veces por semana.

La importancia de los factores genéticos aún no se comprende íntegramente. Distintas enfermedades, caracterizadas por anomalías en el metabolismo del colágeno y de la matriz extracelular, se asocian con mayor riesgo de ED, como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehler-Danlos, la esclerodermia, la poliquistosis renal, el síndrome de Coffin-Lowry y el síndrome de Williams-Beuren. El uso de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y de otros analgésicos demostró un aumento en el riesgo de presentar ED sintomática y, particularmente, hemorragia diverticular. Los opioides y los corticoesteroides tuvieron una asociación similar. Por el contrario, los únicos fármacos asociados con menor riesgo de presentar ED fueron las estatinas, que redujeron el riesgo en un 56%.

Evolución de los paradigmas del tratamiento

El tratamiento ambulatorio de la diverticulitis aguda incluye antibióticos y modificaciones dietarias; sin embargo, algunos estudios recientes han cuestionado si esta estrategia es la adecuada. Por el contrario, las complicaciones, como perforación, obstrucción, isquemia o sangrado, se asocian con conductas quirúrgicas urgentes.

La posibilidad de tratamiento ambulatorio podría generar considerables ahorros al sistema de salud; no obstante, los médicos clínicos se ven obligados a internar a los pacientes ancianos con diverticulitis a pesar de que diversos estudios prospectivos recientes encontraron que este grupo de edad podría ser tratado satisfactoriamente en forma ambulatoria.

La hipótesis de un origen inflamatorio no infeccioso de la diverticulitis ha desterrado el tratamiento basado en antibióticos, en tanto que el uso de 5 aminosalicilato y probióticos no ha sido del todo favorable.

Las diverticulitis complicadas por formación de abscesos son frecuentes. Se acepta que los abscesos mayores de 3 cm a 4 cm requieren de drenaje percutáneo con catéter asociado con antibióticos para obtener una resolución completa; de esta forma, disminuye la necesidad de cirugía urgente y permite la realización de una colectomía programada. El tratamiento no quirúrgico de la diverticulitis ha ganado terreno en los últimos años; sin embargo, la decisión de cuándo intervenir debe ser individualizada en cada caso.

En el pasado, los pacientes con peritonitis difusa o aquellos con escasa respuesta al tratamiento eran candidatos a cirugía de urgencia, denominada procedimiento de Hartmann, que incluye resección del sigmoides, sutura de la ampolla rectal y colostomía descendente. En los últimos años, esta estrategia ha sido cuestionada debido a la eficacia de la resección del sigmoides con anastomosis primaria.

La enseñanza clásica sugiere la realización de una colonoscopia luego de un período corto posterior a la recuperación de un episodio de diverticulitis. Sin embargo, la bibliografía actual no sustenta esta práctica debido a la baja incidencia de cáncer en pacientes con diverticulitis no complicada. Los pacientes con complicaciones confirmadas por radiología presentan riesgo considerablemente mayor de cáncer colorrectal (10.8%); del mismo modo, la presencia de abscesos diverticulares ha demostrado ser un predictor de malignidad. Otros factores de predisposición de riesgo son las linfadenopatías retroperitoneales o mesentéricas, las obstrucciones, el engrosamiento de la pared de más de 6 mm o la localización en el colon sigmoideo. De esta forma, la colonoscopia debe recomendarse en individuos con diverticulitis complicada, características de alto riesgo observadas en la radiografía o factores demográficos específicos (antecedentes familiares, edad mayor de 50 años, entre otros). En los pacientes sin presunción de neoplasia colorrectal, la colonoscopia debe individualizarse y tenerse en cuenta las preferencias del paciente y el riesgo-beneficio en particular.

Un metanálisis evaluó las diferencias en el curso de la enfermedad entre pacientes jóvenes y ancianos y demostró que existen diferencias con la edad, pero no son tan significativas como se consideraba previamente. Los pacientes menores de 50 años tienen mayor riesgo de presentar episodios recurrentes de diverticulitis; también, el tiempo de las recurrencias fue menor. Por el contrario, la edad no demostró influir en la presencia de fistulizaciones y abscesos.

Hemorragia diverticular

El 47% de los casos de hemorragia del tracto gastrointestinal inferior es provocado por ED colónica; ésta es la causa más frecuente. Si bien los sangrados no son la manifestación más frecuente, pueden provocar costos considerables al sistema de salud y elevadas morbilidad y mortalidad. En la mayoría de los casos, el sangrado cede espontáneamente (en el 77% a 92% de los casos); sin embargo, la recurrencia es frecuente.

El estilo de vida y el tratamiento farmacológico pueden aumentar el riesgo de sangrado diverticular; por ejemplo, se ha demostrado que el consumo de alcohol y el tabaquismo aumentan la incidencia de hemorragias. Así, también, la administración de AINE y otros antiagregantes plaquetarios demostraron ser factores independientes de riesgo.

Las hemorragias diverticulares pueden tratarse mediante intervenciones quirúrgicas, procedimientos endoscópicos y técnicas endovasculares. Hoy, los procedimientos endoscópicos se consideran el tratamiento de primera línea. Las técnicas endoscópicas clásicas pueden utilizarse tanto con fines diagnósticos como terapéuticos, e incluyen la termocoagulación, la aplicación de endoclips y las inyecciones de adrenalina. Por su parte, los procedimientos endovasculares más utilizados incluyen las inyecciones de trombina y las embolizaciones mesentéricas, además de la embolización superselectiva con espirales de cobre, que ha demostrado ser segura y eficaz en casos de hemorragias refractarias.

Conclusión

La presente revisión resumió los hallazgos más recientes sobre la ED. Partiendo desde la concepción fisiopatológica, propuso que las alteraciones en la elastina y el colágeno son la base fisiopatológica, en contraposición con la etiología infecciosa clásica. La información epidemiológica marca las diferencias de prevalencia y las complicaciones entre sexos y edades, así como la influencia de la obesidad, los factores hereditarios y el tratamiento farmacológico.

Los autores demostraron el aumento del tratamiento ambulatorio y conservador de la ED y, adicionalmente, cuestionan el uso de la colonoscopia luego del episodio agudo en pacientes con bajo riesgo de cáncer colorrectal.

Por último, describieron el sangrado diverticular como causa más frecuente de hemorragia del tracto digestivo inferior y plantearon que ciertos fármacos y comorbilidades predisponen a esta complicación. Los tratamientos endoscópicos o la estrategia conservadora son, frecuentemente, el enfoque adecuado; no obstante, existen ciertos factores de pronóstico adverso que conducen a considerar la embolización selectiva o la intervención quirúrgica.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología