Actualización sobre el Tratamiento Farmacológico de la Obesidad Infantil

• AUTOR : Rogovik A, Chanoine J, Goldman R
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy and Weight-Loss Supplements for Treatment of Paediatric Obesity
• CITA : Drugs 70(3):335-346, 2010
• MICRO : La disponibilidad de fármacos para el tratamiento de la obesidad en adolescentes es escasa, por lo cual la farmacoterapia se debe reservar para los casos que presentan alteraciones metabólicas o antecedentes familiares de complicaciones relacionadas con la obesidad.

Introducción

En los países desarrollados, la obesidad representa uno de los trastornos más frecuentes en la población infantil, con un aumento en la incidencia que supera al de la población adulta.

En los adultos, los valores del índice de masa corporal (IMC) que oscilan entre 25 y 30 kg/m² indican sobrepeso, mientras que el IMC > 30 kg/m² establece el diagnóstico de obesidad. Sin embargo, en los niños y adolescentes, el IMC varía con el sexo y la edad, y no existe un único valor de referencia para establecer el diagnóstico. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. elaboraron tablas de crecimiento que incluyen los IMC específicos por edad y sexo en las curvas de crecimiento de niños de 2 a 19 años. De acuerdo con las normas de los CDC, un niño presenta sobrepeso cuando su IMC se ubica entre los percentiles 85 y 95 y es obeso cuando coincide con el percentil 95 o lo sobrepasa.

La prevalencia de obesidad en los niños y adolescentes estadounidenses se triplicó durante las últimas 3 décadas. Además, es uno de los principales factores pronósticos de obesidad en la vida adulta y resulta preocupante la aparición de problemas relacionados con ella en la infancia que persisten después.

Opciones terapéuticas y modificaciones en la conducta

El tratamiento de la obesidad en los adolescentes incluye modificaciones en los hábitos alimentarios y la conducta, así como el uso de fármacos y suplementos para adelgazar. La American Dietetic Association aconseja la implementación de programas dirigidos a los padres y a las escuelas que pongan énfasis en la actividad física, la alimentación saludable y el entrenamiento de los padres, para lograr la modificación de ciertas conductas. También es importante limitar el tiempo que los niños pasan frente al televisor a 2 horas por día y el consumo de colaciones abundantes en azúcares y grasas.

A pesar de la incorporación de estos programas de prevención y tratamiento, los resultados no son los esperados, ya que muchos de los niños que pierden peso lo vuelven a recuperar. Además, como estos programas se centran en la modificación del comportamiento familiar, requieren mucho tiempo y dedicación de parte de los padres.

Esta revisión se llevó a cabo para analizar la información relacionada con el tratamiento farmacológico y el uso de suplementos para adelgazar en pacientes pediátricos obesos.

Tratamiento farmacológico

Si bien existen distintos fármacos para el tratamiento de la obesidad en adultos, el único aprobado por la FDA en los adolescentes es el orlistat. Este fármaco reduce un 30% la absorción intestinal de grasas debido a que inhibe las lipasas. Por su mecanismo de acción es común que los pacientes presenten efectos adversos gastrointestinales.

El primer estudio que evaluó este tratamiento en la población infantil se realizó en adolescentes obesos que participaron en un programa para adelgazar durante 6 meses. El programa se centró en la dieta, la actividad física y los cambios en la conducta. Además del orlistat, todos los participantes recibieron diariamente suplementos multivitamínicos. En esta investigación se registraron descensos significativos de peso, del IMC y de los niveles de colesterol total, lipoproteínas de baja densidad (LDL) y glucemia. También mejoró la sensibilidad a la insulina. Los efectos gastrointestinales fueron leves y se redujeron con el tiempo. En los adolescentes afroamericanos la respuesta a la terapia fue significativamente menor.

Otro estudio realizado en niños prepúberes suecos detectó que los pacientes redujeron la ingesta de alimentos abundantes en grasas a fin de evitar la aparición de efectos adversos gastrointestinales.

El ensayo clínico con orlistat que incluyó la mayor cantidad de pacientes fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado, a doble ciego, en el que participaron 539 adolescentes obesos que fueron atendidos en centros de Canadá y EE.UU. El grupo de casos (n = 357) recibió 3 tomas diarias de orlistat durante 1 año. El tratamiento se acompañó de una dieta ligeramente hipocalórica y la incorporación de cambios en la conducta. El grupo control (n = 182) recibió placebo durante dicho lapso y cumplió con la dieta y la modificación de hábitos al igual que el grupo tratado. Al finalizar el estudio se observó que, en el grupo tratado, el IMC se redujo 0.55 kg/m², mientras que en el grupo control aumentó 0.31 kg/m² (p = 0.001). Los efectos adversos gastrointestinales se presentaron con mayor frecuencia en los pacientes que recibieron orlistat. Asimismo, en los individuos que lograron un descenso de peso > 5% durante los primeros 3 meses, la reducción promedio del IMC fue de 3.7 kg/m² y en los que no lo hicieron, el aumento del IMC fue de 0.1 kg/m².

Sin embargo, en otro estudio clínico con orlistat (aleatorizado, controlado y a doble ciego) que incluyó 40 adolescentes obesos, no se observaron diferencias significativas en la disminución del IMC a los 6 meses, si bien los autores opinan que estos resultados podrían ser consecuencia del escaso número de pacientes.

Por lo tanto, los resultados de los estudios clínicos publicados demuestran que el tratamiento con orlistat produjo reducciones significativas del IMC, respecto del IMC inicial o del registrado en el grupo control, que varían entre 0.5 y 4.2 kg/m².

El orlistat se considera un fármaco seguro debido a su absorción intestinal mínima. No obstante, puede provocar efectos adversos gastrointestinales, como malestar abdominal, flatulencia y diarrea. Para reducir estos efectos se aconseja una dieta con bajo contenido de grasas (con un 30% de calorías provenientes de los lípidos). La disminución de los niveles plasmáticos de las vitaminas liposolubles que se asocia con este tratamiento representa un motivo de preocupación (sobre todo cuando la terapia se realiza en niños en etapa de crecimiento). Por este motivo, la FDA recomienda que las presentaciones de este fármaco destinadas a los adolescentes incluyan suplementos de vitaminas A, D, E y K, que se deben tomar por lo menos 2 horas después de haber ingerido el orlistat.

El tratamiento está indicado en los adolescentes obesos con edades comprendidas entre los 12 y los 16 años o en aquellos que presentan un IMC que sobrepasa en 2 unidades el percentil 95, y es importante la incorporación de cambios de conducta que acompañen la terapéutica. La dosis recomendada es de 120 mg hasta 3 veces por día, junto con las comidas que contienen grasas. Es importante revaluar el tratamiento a los 3 meses, según los resultados obtenidos.

La metformina es una biguanida que se emplea para tratar la diabetes mellitus tipo 2. Este fármaco reduce la síntesis hepática de glucosa, disminuye la concentración plasmática de insulina, inhibe la lipogénesis en los adipocitos y reduce la ingesta porque aumenta los niveles del péptido 1 similar al glucagón.

En 5 de 6 estudios clínicos realizados en niños y adolescentes obesos se demostró que la administración de 500 a 1 000 mg de metformina 2 veces por día durante un período de 8 semanas a 6 meses redujo un 0.8 a 3.2 kg/m² el IMC (respecto del placebo).

Este fármaco puede provocar efectos adversos gastrointestinales transitorios, como malestar abdominal, náuseas y diarrea, aunque es bien tolerado en la mayoría de los casos. Hasta el momento, no se aprobó su uso en adolescentes y se necesitan nuevos estudios clínicos con mayor cantidad de participantes para confirmar los efectos observados en investigaciones previas.

La sibutramina es un fármaco que se emplea para el tratamiento de la obesidad en adultos. Mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina en el sistema nervioso central, reduce el apetito, provoca sensación de saciedad y promueve la termogénesis. Distintos estudios clínicos controlados realizados en adolescentes obesos demostraron reducciones significativas de peso y del IMC con este tratamiento. Asimismo, el descenso de peso detectado aparenta ser mayor que el observado con el orlistat, aunque hasta el momento no se haya efectuado una investigación que compare ambos tratamientos.

La sibutramina puede provocar incrementos en los valores de presión arterial y en la frecuencia de pulso. Estos datos resultan preocupantes porque la hipertensión sistólica es frecuente en los adolescentes obesos. También puede causar mareos, insomnio, sequedad bucal y estreñimiento. La sibutramina está contraindicada en pacientes con trastornos psiquiátricos. En EE.UU. no está aprobada para menores de 16 años y el tratamiento en pacientes pediátricos se encuentra en fase experimental.

Suplementos para adelgazar

Alrededor del 15% de los adultos y del 11% de los adolescentes estadounidenses utilizan suplementos para adelgazar. La mayoría de los pacientes consideran que estos son productos naturales y más seguros que los fármacos que se indican para el tratamiento de la obesidad.

Actualmente, la disponibilidad de productos naturales y suplementos para adelgazar es muy alta. Entre ellos figuran el calcio, el cromo, el chitosán, el ácido linoleico conjugado, el ácido hidroxicítrico, las fibras dietarias como el glucomannan, el té verde, entre otros. Sin embargo, la información científica acerca de la eficacia de estos tratamientos es escasa. Hasta el momento no se pudo demostrar la seguridad de estos productos y en pacientes adultos se informaron efectos adversos graves asociados con su uso.

Los únicos suplementos evaluados para tratar la obesidad en los niños fueron las fibras dietarias como el glucomannan. Estas fibras reducen el peso porque provocan sensación de saciedad, disminuyen la absorción de macronutrientes y afectan la secreción de las hormonas intestinales. El glucomannan es una fibra dietaria que deriva de la raíz de la planta de Konniaku y promueve el descenso de peso en pacientes obesos y con sobrepeso. Además, mejora la glucemia y los niveles plasmáticos de lípidos. Dos estudios realizados en niños y adolescentes demostraron que, comparado con el placebo, el glucomannan redujo de manera significativa el peso y los niveles de triglicéridos y colesterol.

Conclusión

Actualmente el orlistat es el único fármaco aprobado por la FDA para el tratamiento de la obesidad y el sobrepeso en los niños. En relación con la metformina, hacen falta nuevas investigaciones para confirmar los efectos de esta droga sobre la reducción del peso en los niños. Además, si bien se pudo demostrar que el tratamiento con sibutramina disminuyó de manera significativa el peso en adolescentes, todavía continúa en fase experimental ya que puede provocar efectos adversos serios. La información acerca de la eficacia y seguridad de los suplementos para adelgazar es escasa, aunque algunos indicios señalan que el glucomannan promueve la pérdida de peso en los adolescentes obesos.

Antes de indicar el tratamiento farmacológico, los autores sugieren que es necesario acompañar la terapia con un programa destinado a modificar la conducta que ponga énfasis en la importancia de la alimentación saludable y el ejercicio físico. Todas las intervenciones se deben informar y discutir con el grupo familiar. Los candidatos principales para el tratamiento farmacológico de la obesidad son los adolescentes con complicaciones metabólicas y que presentan antecedentes familiares de enfermedades asociadas con esta afección.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría