Actualización sobre Emergencias Ginecológicas

• AUTOR : Ramphal SR, Moodley J
• TITULO ORIGINAL : Emergency Gynaecology
• CITA : Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 20(5):729-750, Oct 2006
• MICRO : Revisión actualizada acerca del diagnóstico y tratamiento de los principales motivos ginecológicos de consulta en emergencias: embarazo ectópico, enfermedad pelviana inflamatoria y aborto espontáneo.

Introducción

Los objetivos del tratamiento de la emergencia ginecológica residen en la preservación de la vida, la salud y la función que, en este caso particular, abarca la función sexual y la capacidad reproductiva. Las formas de presentación más comunes son el abdomen agudo y la hemorragia vaginal, relacionados con complicaciones del inicio de la gestación, enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) o problemas de anticoncepción.

En el presente trabajo, los autores presentan una revisión de situaciones que pueden presentarse en una sala de emergencias, como embarazo ectópico (EE), EPI, abortos y anticoncepción de emergencia.

EE

Es un cuadro con incidencia creciente, que puede presentarse con la cavidad uterina libre en presencia de una prueba de embarazo positiva y de masa anexial compleja, o una estructura anular en la trompa de Falopio. Resulta útil valorar en forma cuantitativa la subunidad β de la gonadotrofina coriónica (β-HCG [human chorionic gonadotrophin]), con repetición de los dosajes luego de 48 a 72 horas para evaluar el aumento de las concentraciones que, en ese plazo, al menos deben duplicarse. En gestaciones anormales, la tasa de duplicación a las 48 horas es < 66% y, cuando la β-HCG es mayor de 6 500 UI/l, sin gestación intrauterina por ecografía abdominal al igual que por transvaginal con niveles superiores a 1 000 UI/l, está indicada la exploración quirúrgica. Los niveles de HCG de 1 000 UI/l a 1 500 UI/l sin saco gestacional intrauterino permiten predecir EE con 95% de sensibilidad y especificidad, con odds ratio (OR) de 24.8; en estos casos corresponde tomar una conducta activa.

Conducta expectante

El tratamiento del EE es fundamentalmente quirúrgico pero, en grupos seleccionados de pacientes, puede ser factible el tratamiento médico o adoptar una conducta expectante, aunque se requiere hospitalización y seguimiento prolongados. Diversos estudios mostraron que la resolución espontánea se produjo en el 69.2% de las pacientes en condiciones favorables, como bajo nivel inicial de HCG (1-2 000 UI/l), hemoperitoneo < 50 ml, masa anexial tubaria < 2 cm, ausencia de partes fetales reconocibles por ecografía y sin síntomas clínicos. Sin embargo, la presencia de estas condiciones no permite excluir la posibilidad de rotura tubaria, por lo que se adopta con poca frecuencia el tratamiento conservador.

Laparoscopia versus laparotomía

La laparoscopia es el método de referencia en el tratamiento del EE, dado que se ha demostrado que se asocia con menor pérdida hemática, menor necesidad de analgésicos, internación más breve, recuperación más rápida y costos inferiores, en comparación con la laparotomía. También se informaron mejores tasas de embarazo posterior, de 61% luego de la laparoscopia y de 51% con laparotomía, además de comprobarse menor tasa de recurrencia del EE (8% y 14.4%, respectivamente). Asimismo, la aparición de adherencias -que constituyen un factor de riesgo para infertilidad y dolor pelviano crónico- es más frecuente luego de laparotomía (p < 0.0001). En consecuencia y a la luz de los datos disponibles, resulta preferible la estrategia laparoscópica.

Salpingectomía o salpingostomía

El riesgo de EE parece aumentar luego de salpingostomía, hecho que debe considerarse al optar entre ésta y la salpingectomía. Las tasas de embarazo intrauterino luego de salpingostomía varían entre 53% y 89%, comparadas con 49.3% a 66% después de salpingectomía (p < 0.05), con cifras de proporción de riesgo (PR) de 0.63 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 0.42-0.94) y recurrencia del EE de 15% y 10% para salpingostomía y salpingectomía, respectivamente. La presencia de alteraciones en la trompa contralateral reduce la probabilidad de embarazo (PR: 0.463) e incrementa el riesgo de EE (PR: 2.25); además, la salpingostomía se asocia con 4.8% a 11% de EE persistente; por esto, si la trompa contralateral está sana, es preferible realizar la salpingectomía, con mejores resultados. En presencia de deseos de fertilidad, si la trompa contralateral no es normal se debe realizar salpingostomía, pero hay que advertir a la paciente acerca del 20% de riesgo de EE recurrente. Luego de la salpingostomía debe controlarse la β-HCG hasta su negativización, dado que si persiste elevada luego de 7 días, debería aplicarse una dosis única intramuscular de metotrexato (MTX).

Tratamiento médico

El esquema de tratamiento médico más utilizado para el EE se basa en la aplicación de MTX, en dosis únicas o múltiples, que en pacientes estables resulta tan efectivo como la cirugía. La comparación (Saraj y colaboradores) de la terapia sistémica con MTX y laparoscopia arrojó cifras de eficacia de 78% y 92%, respectivamente, con 1 mg/kg de MTX, con requerimiento de una dosis adicional en el 16% de los casos y de cirugía en el 5%, mientras que con el tratamiento quirúrgico, la persistencia se comprobó en 8%. Un segundo estudio (Sowter y colaboradores) comparó MTX en dosis de 50 mg/m2 con la cirugía laparoscópica, con una tasa de eficacia del 65% para una dosis única de MTX y de 93% para la cirugía (IC: 10-47%); el 26% de los casos requirió una dosis nueva, 2% de pacientes con trofoblasto persistente y 15% con tratamiento quirúrgico durante el seguimiento. Los costos resultaron menores para el grupo bajo tratamiento médico pero, a causa del seguimiento prolongado y las intervenciones quirúrgicas, el efecto beneficioso se perdió con niveles de β-HCG > 1 500 UI/l.

Los criterios para tratamiento médico incluyen confirmación ecográfica del EE, estabilidad hemodinámica, riesgos significativos para anestesia general, cumplimiento por parte de la paciente, masa anexial < 3.5 cm con ausencia de actividad cardíaca fetal y sin contraindicaciones para los fármacos utilizados.

Se han evaluado diversos regímenes de MTX, en dosis única, variable y bajas por vía intramuscular; también se incluyó leucovorina, pero los informes demuestran que la efectividad de los diversos esquemas es similar, con menor toxicidad para los de dosis única. El nivel de β-HCG es el principal factor asociado con fracaso terapιutico, dado que la terapia con MTX se acompañó de 98% de eficacia con niveles de β-HCG < 1 000 UI/l, pero con cifras de 1 000 UI/l a 4 999 UI/l se redujo al 80%, en tanto que con valores > 5 000 UI/l, la eficacia se alcanzó sólo en el 38% de los casos. También se ha informado que la presencia de saco vitelino y la actividad cardíaca fetal fueron factores de riesgo para el fracaso del tratamiento.

Abdomen agudo

EPI

Se encuentra entre las enfermedades infecciosas que afectan con mayor frecuencia a las mujeres jóvenes (15 a 25 años) y, aunque no siempre es una emergencia que requiere tratamiento inmediato para salvar la vida, es necesario actuar con rapidez para minimizar los efectos sobre la fertilidad y las secuelas a largo plazo.

Los signos y síntomas son variables y suelen confundirse con los de otras patologías, lo que dificulta su diagnóstico; así, en el examen laparoscópico -considerado el método de referencia- se encontró que sólo 66% de las pacientes con clínica de EPI presentaban realmente la enfermedad. La seguridad del diagnóstico clínico es elevada cuando se aplican criterios escasos y estrictos, mientras que la inclusión de criterios más amplios disminuye su especificidad; así, sólo 3 variables se muestran significativas para predecir EPI: eritrosedimentación ≥ 15 mm en la primera hora, fiebre > 38º C y dolor anexial en el examen bimanual (p < 0.0001 en los 3 casos). Estas variables permiten clasificar correctamente el 65% de las pacientes (IC: 61-69%). Sin embargo, la utilización generalizada de la laparoscopia se ve limitada por los costos, el acceso limitado y los riesgos quirúrgicos.

Biopsia endometrial

Este procedimiento muestra valores de sensibilidad y especificidad de 50-87% y 57-92%, respectivamente, en comparación con la laparoscopia. Su realización se basa en que la endometritis precede a la afectación tubaria y la infección podría alcanzar las trompas tanto por diseminación ascendente como por propagación a través de los parametrios.

Culdocentesis

En pacientes con signos clínicos que sugieran fuertemente EPI o EE, la culdocentesis -que consiste en la punción y aspiración del fondo de saco de Douglas a través del fórnix vaginal posterior- se ha utilizado ampliamente con fines diagnósticos. Sin embargo, no existen estudios controlados que permitan evaluar su utilidad diagnóstica.

Diagnóstico por imágenes

Las técnicas utilizadas ante la presunción de EPI incluyen ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Los abscesos tuboováricos (ATO) pueden identificarse bien por ecografía abdominal, que permite excluir diagnósticos diferenciales, al mismo tiempo que permite la detección de alteraciones compatibles con EPI en el 78% de las pacientes. La ecografía transvaginal, además de tener sensibilidad del 80% para el diagnóstico de EPI, permite la exclusión de ATO, quistes anexiales y torsión de ovario.

La sensibilidad y especificidad de la resonancia magnética son elevadas para el diagnóstico de EPI, de 95% y 93% respectivamente, en comparación con la laparoscopia, pero su uso generalizado está limitado por los altos costos. Por su parte, el estudio por tomografía computarizada podría cumplir un papel importante cuando los hallazgos ecográficos son equívocos, pero no existen estudios comparativos con otras técnicas.

Muestras microbiológicas

En el diagnóstico de EPI, la significación real de las pruebas microbiológicas es discutida, dado que se pueden identificar hasta en 80% de los casos, pero no todas las pacientes con cultivos positivos en el tracto genital inferior presentan la enfermedad. Sin embargo, la detección de gérmenes patógenos es un factor de peso dentro del diagnóstico.

Marcadores serológicos

Se han evaluado varios parámetros de laboratorio, como el recuento de glóbulos blancos, la tasa de eritrosedimentación y la proteína C-reactiva, pero los resultados no son concluyentes. En consecuencia, hasta el momento no existe un único marcador útil para el diagnóstico de EPI y el uso de múltiples pruebas aumenta la especificidad pero disminuye la sensibilidad.

Datos clínicos

Los criterios para diagnóstico de EPI enunciados por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) establecen 3 criterios mínimos que deben estar presentes para diagnosticar la enfermedad, y criterios adicionales que son útiles para incrementar la sensibilidad diagnóstica, en especial en mujeres con bajo riesgo de presentar EPI. Se ha informado sensibilidad que llega al 95% para la presencia de dolor anexial en pacientes de alto riesgo, por lo que en estos casos se indica el tratamiento sólo de acuerdo con este signo.

Tratamiento

Se recomienda el tratamiento empírico, dado que no se cuenta con criterios de diagnóstico clínico confiables y con los disponibles se identifican entre el 60% y 90% de los casos, además de no haber información de que el tratamiento resulte perjudicial. La EPI de grado leve puede tratarse en forma ambulatoria, pero es necesario asegurar el cumplimiento para evitar secuelas a largo plazo; asimismo, aunque los CDC han publicado varios esquemas, el tratamiento debe individualizarse de acuerdo con las características de la paciente y el contexto clínico.

La conducta habitual en presencia de EPI en una mujer que tiene colocado un dispositivo intrauterino consiste en su remoción, pero no se ha podido demostrar que así se mejore la respuesta al tratamiento. Por lo tanto, los autores infieren que, en presencia de EPI clínicamente leve, el dispositivo puede dejarse in situ pero debe ser removido en casos de mayor gravedad.

Masas anexiales

Entre las emergencias con dolor pelviano agudo, las masas anexiales son frecuentes y la mejor herramienta diagnóstica para estos casos es la ecografía, dado que permite detectar líquido libre en cavidad, diferenciar estructuras sólidas de líquidas e identificar masas tabicadas o con estructuras internas. También es posible evaluar el flujo circulatorio del ovario, que se encontrará disminuido en presencia de torsión e incrementado en los tumores malignos.

ATO

Forman parte de las lesiones que pueden hallarse en la EPI y se presentan en aproximadamente un tercio de las pacientes internadas por esta enfermedad. Pueden diagnosticarse por ecografía abdominal, con especificidad de 98% y sensibilidad del 93%. El tratamiento incluye hidratación parenteral, analgésicos y antibióticos, con buena respuesta en 60% a 80% de los casos pero se debe estar alerta para identificar las pacientes que requieren tratamiento quirúrgico urgente, dado que la rotura de los abscesos, con peritonitis generalizada, puede llevar al shock séptico.

Pérdidas gestacionales precoces

La presencia de sangrado vaginal y dolor abdominal es un motivo habitual de consulta en los servicios de emergencia, dado que el aborto es la complicación más frecuente del embarazo. Este cuadro cumple varias etapas, denominadas amenaza de aborto, aborto inevitable y aborto incompleto. En la amenaza de aborto, la ecografía tiene valor pronóstico, dado que la presencia de un saco gestacional vacío con un diámetro ≥ 15 mm a las 7 semanas, o de 21 mm a las 8 semanas, permite predecir la pérdida del embarazo con una seguridad del 90.8%; en tanto, la presencia de un saco de 17 mm sin embrión o de 13 mm sin saco vitelino tiene 100% de especificidad y valor predictivo de no viabilidad.

En presencia de actividad cardíaca fetal, el pronóstico es variable, ya que la presencia de pérdidas luego de que los latidos son visibles se asocia con 3.4% a 5.5% de pérdidas fetales y de 97% de probabilidad de continuación del embarazo más allá de las 20 semanas.

Son factores pronósticos adversos la discrepancia entre la edad gestacional y la longitud cráneo caudal, además de la bradicardia fetal, dado que el riesgo de aborto aumenta 6% en presencia de un factor pero llega al 84% cuando todos están presentes.

El hematoma subcoriónico tiene un valor discutido; en pacientes con hemorragia se asocia con aumento de 3 veces en el riesgo de aborto (19% versus 71%) pero no incrementa la tasa de abortos o de parto pretérmino.

Se ha propuesto un papel predictivo para los niveles séricos de b -HCG materna, con un valor de corte de 20 ng/ml que permitiría discriminar entre gestaciones «normales» (amenazas de aborto controladas que continuaron) y «anormales» (amenazas de aborto con evolución adversa y embarazos tubarios), con un valor predictivo positivo de 82.6% y de sensibilidad de 88.3%. También se ha informado que los dosajes de progesterona con cifras < 45 nmol/l permitieron diferenciar entre embarazo normal y anormal, con 87% de sensibilidad y 87.5% de especificidad.

Cuando se realiza el diagnóstico de amenaza de aborto se debe brindar información a la paciente acerca de la evolución esperable, además del tratamiento. Según los autores, no es necesario indicar reposo absoluto en cama, dado que no hay información que señale que afecta la evolución de la gestación; asimismo, los datos no indican que con el tratamiento con progesterona mejoren los resultados gestacionales.

Tratamiento quirúrgico del aborto

Consiste en la evacuación uterina por aspiración o legrado con cureta de metal dado que, en general, se admite que la retención de restos ovulares conlleva el riesgo de infección y hemorragia. El legrado se asocia con riesgo anestésico leve pero presenta un 4% a 10% de complicaciones que incluyen infección, hemorragia, trauma cervical y perforación uterina, por lo que la aspiración resulta más sencilla y segura. En una revisión de la base de datos Cochrane reciente (Forna y Gulmezoglu, 2005), los resultados indican que el tiempo de realización y el dolor asociado fueron menores para la aspiración, con disminución estadísticamente significativa de la pérdida hemática; asimismo, resultó superior en términos de relación entre costo y efectividad.

La evacuación uterina bajo anestesia local se utiliza con cierta frecuencia en varios países y puede estar indicada para pacientes seleccionadas en determinadas circunstancias.

El uso de rutina de antibióticos en el aborto incompleto es motivo de debate, dado que los pocos estudios controlados existentes no brindan información de que las tasas de sepsis posteriores al aborto disminuyan por el empleo de profilaxis antibiótica de rutina.

Tratamiento no quirúrgico del aborto

Las alternativas, como la conducta expectante y la evacuación con prostaglandinas o agentes hormonales, han sido evaluadas en numerosos estudios, con tasas de eficacia superiores al 90% en la mayor parte de los casos, al comparar el empleo de varias prostaglandinas en diversas dosis (0.5 mg de sulprostona por vía intramuscular, 400 m g o 600 µg de misoprostol por vía oral) con el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, según los expertos, se requieren más estudios que avalen el tratamiento médico del aborto espontáneo.

La presencia de una imagen heterogénea en la cavidad uterina ≤ 15 mm de diámetro anteroposterior se asocia con baja probabilidad de encontrar restos ovulares en la histología; en estos casos, considerados como «abortos completos», el tratamiento conservador parece ser la mejor alternativa, ya que se asocia con menor número de complicaciones en comparación con el tratamiento quirúrgico (3.0% versus 5.8%; p = 0.06). En el fracaso temprano de la gestación, la tasa de eficacia fue de 87% con misoprostol y de 29% para la conducta expectante (OR: 15.96; IC: 5.26-48.37) y se logró alcanzar el aborto completo más rápido en el grupo tratado con misoprostol.

El tratamiento médico y la conducta expectante sólo pueden adoptarse cuando hay acceso a atención las 24 horas, dado que puede presentarse hemorragia en hasta 30% de los casos.

Las conclusiones de una revisión en la base de datos Cochrane recientemente realizada (Kulier y colaboradores, 2005) acerca del tratamiento médico en el aborto de primer trimestre indican que la combinación de 200 mg a 600 mg de mifepristona y 400 µg de misoprostol es un método seguro y efectivo para la finalización del embarazo en el primer trimestre; asimismo, se ha informado que las tasas de fracaso se duplican al comparar gestas < 7 semanas con > 9 semanas, pero no existen datos suficientes que lo confirmen. La efectividad es mayor con esquemas combinados de prostaglandinas que con agentes únicos, sin diferencias comprobables entre el principio y el fin del primer trimestre; por último, la vía de administración vaginal parece ser superior a la vía oral para el misoprostol, con mayor efectividad y menos efectos adversos.

Resumen

La mayor parte de las consultas de emergencia por causa ginecológica se deben a EE, EPI y abortos, que pueden ser diagnosticados y tratados tempranamente, gracias a los adelantos en diagnóstico por imágenes, detección del embarazo, laparoscopia y antibióticos, con lo que se mejoran las posibilidades de preservar la vida, la salud y la fertilidad. Existe información fuerte que permite optar por alternativas de conducta expectante, tratamiento médico y quirúrgico, pero los autores consideran que algunos aspectos del tratamiento médico deberían ser mejor evaluados, al igual que para los abortos del primer trimestre.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología