Actualización sobre Fracturas Subtrocantéreas y Femorales Diafisarias

• AUTOR : Shane E, Burr D, Whyte M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Atypical Subtrochanteric and Diaphyseal Femoral Fractures: Second Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research
• CITA : Journal of Bone and Mineral Research 29(1): 1-23, Ene 2014
• MICRO : Un grupo de expertos ha revisado las investigaciones recientes sobre la epidemiología, la patogenia y el tratamiento médico de las fracturas subtrocantéreas atípicas y de la diáfisis femoral e incluyó la revisión de las definiciones de caso.

Introducción

Los bisfosfonatos (BF) reducen la pérdida de hueso y previenen las fracturas en las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis, en los hombres con osteoporosis y en los pacientes que reciben tratamiento con glucocorticoides. Se ha comprobado que los BF y el denosumab reducen el riesgo de fracturas en la columna vertebral y otros sitios del esqueleto.

En la última década, la osteonecrosis mandibular y las fracturas femorales atípicas (FFA) surgieron como complicaciones potenciales del tratamiento con BF y, más recientemente, se asociaron con el uso de denosumab. En general, se observó que los pacientes que presentaron osteonecrosis mandibular recibían dosis altas de BF como tratamiento adyuvante de lesiones óseas neoplásicas. Sin embargo, en el caso de las FFA, los pacientes recibían las dosis bajas habituales para el tratamiento de la osteoporosis o la osteopenia. Si bien las FFA a nivel de la región subtrocantérea y la diáfisis del fémur se informaron en pacientes tratados con BF o denosumab, también se encontraron casos en los que no se registraba exposición alguna a estos fármacos.

En 2009, la American Society of Bone and Mineral Research convocó a un equipo de trabajo multidisciplinario e internacional para desarrollar una definición de caso mediante la cual los investigadores pudieran referir los resultados de sus estudios al mismo problema de salud. El grupo de expertos revisó la bibliografía científica disponible en idioma inglés referida a la epidemiología, los factores de riesgo, el diagnóstico por imágenes y el tratamiento clínico de las FFA. También identificaron las áreas en las que se consideraba necesario profundizar las investigaciones.

En el presente informe se revisaron los estudios sobre la epidemiología, la patogenia y el tratamiento médico de la FFA publicados a partir de 2010. El documento final incluyó investigaciones publicadas hasta el 10 de marzo de 2013. No se consideraron los informes de casos, exceptuando los relacionados con el tratamiento médico. Los autores señalaron que este documento debe considerarse una actualización y un complemento del primer informe, debido a que mucha de la información del primero no fue incluida en el segundo, pero conservó su validez y actualidad.

Definiciones

La definición de caso de FFA del primer informe agrupó las manifestaciones en características mayores y menores y, también, clasificó las FFA como completas e incompletas. Entre las características mayores se incluyó la localización en la región subtrocantérea y la diáfisis femoral, la nula o mínima asociación con un traumatismo, la configuración transversal o levemente oblicua y la ausencia de fragmentación. Las FFA incompletas afectan sólo la corteza lateral, mientras que las completas se extienden a través de ambas cortezas y pueden presentar una espiga medial.

Entre las características menores se describieron la presencia de una reacción perióstica localizada, el engrosamiento cortical generalizado en el eje femoral, el antecedente de dolor prodrómico, las fracturas bilaterales, la demora en la curación, la asociación con fármacos como los BF, los glucocorticoides y los inhibidores de la bomba de protones o la presencia de comorbilidades como diabetes, artritis reumatoidea o deficiencia de vitamina D. Además, se especificó que para diagnosticar una FFA deben estar presentes todos los criterios mayores enumerados.

Al revisar la definición de caso original se tuvieron presentes las características radiográficas que diferencian las FFA de las fracturas de diáfisis femoral osteoporóticas comunes. Por otra parte, las evidencias más recientes sugieren que las FFA presentan las características de las fracturas por estrés.

La asociación con enfermedades específicas y la exposición a determinados fármacos se retiró del listado de las características menores, pues se consideró que la búsqueda de estas asociaciones debe formar parte del estudio de las FFA en lugar de ser incluidas en la definición de caso.

A partir de análisis de los resultados de las investigaciones disponibles, los autores hallaron que los estudios que incluían los exámenes radiográficos encontraron asociaciones significativas entre las FFA y la utilización de BP, si bien la fuerza de las asociaciones y la magnitud del efecto fueron variables. Aunque el riesgo relativo de los pacientes con FFA y antecedente de consumo de BP fue elevado, el riesgo absoluto fue bajo: varió desde 3.2 hasta 50 casos por cada 100 000 personas/año. Sin embargo, el uso prolongado de BF, extendido durante 3 años o más, pudo asociarse con mayor riesgo (~ 100 por cada 100 000 años persona).

Como los BP pueden localizarse en áreas donde se encuentren en evolución fracturas por estrés, el efecto de supresión de la remodelación cortical específica en el sitio de una FFA puede perjudicar los procesos por los cuales habitualmente se curan las fracturas. Por otra parte, al suspender el tratamiento, el riesgo de FFA parece declinar.

El hecho de que algunas investigaciones encontraron diferencias en el riesgo de FFA entre distintos grupos étnicos se consideró una evidencia indirecta potencial de la contribución de la estructura de los miembros inferiores en el riesgo de aparición de este tipo de fracturas.

En relación con el tratamiento de las FFA, aún no se encontró evidencia científica suficiente que pruebe que la teriparatida ejerce beneficios para la resolución de las FFA. Hasta el presente, las recomendaciones de tratamiento presentadas señalaron discontinuar la administración de BF, lograr niveles adecuados de calcio y vitamina D y considerar la indicación de teriparatida para aquellos casos que no se resuelvan con el tratamiento conservador.

Conclusiones

Las FFA se caracterizaron por la presencia de características radiológicas y clínicas que las asemejan con las fracturas por estrés. Entre los signos radiológicos característicos se tuvo en cuenta la línea de fractura transversal, la formación de callo perióstico en el sitio de fractura y la escasa o nula fragmentación. Entre las características clínicas se reseñaron la presencia de dolor prodrómico y la bilateralidad.

Al disponer de nueva información científica se revisó la definición original de caso para destacar las características radiográficas particulares que diferencian las FFA de las fracturas diafisarias femorales osteoporóticas y brindar mayor precisión sobre el significado de la orientación transversal.

También se amplió la condición previa de que las fracturas no fueran conminutas, incluidas aquellas en las que se encontró una fragmentación mínima. Se cambió la valoración de la reacción por estrés periósea, intraósea o ambas, que pasó a ser considerada una característica mayor.

El grupo de expertos excluyó de los criterios menores la asociación con enfermedades específicas y con exposición a fármacos, debido a que consideró que estas asociaciones deberían ser objeto de búsqueda más que formar parte de la definición de caso de FFA. Los autores consideraron importantes las evidencias epidemiológicas relativas a una asociación entre el uso de los BF y las fracturas subtrocantéricas atípicas y del eje femoral. Las FFA parecen más frecuentes en los pacientes que estuvieron expuestos al tratamiento por más de 3 años, con una mediana de tratamiento de 7 años. Sin embargo, todas las series incluyeron pacientes que no fueron tratados con BF; este hecho sugeriría que la tasa basal de las FFA en los pacientes que presentan osteoporosis no es igual a 0. Además, el riesgo de FFA parece disminuir luego de la suspensión del tratamiento con BF.

La mayor parte de los estudios encontró una asociación significativa con el uso o la duración del tratamiento con glucocorticoides. Aunque los riesgos relativos de las FFA son elevados en los pacientes en tratamiento con BF –y varían entre 2.1 y 12.8–, el riesgo absoluto es bajo, con valores desde 3.2 a 50 casos por 100 000 personas/año. Así, estas fracturas son poco frecuentes, en particular cuando se compara con la incidencia de las fracturas osteoporóticas comunes en todos sus tipos, que disminuyen con el tratamiento con BF. Sin embargo, el uso prolongado se ha asociado con el aumento del riesgo (más de 100 casos por cada 100 000 personas/año).

En conclusión, los expertos señalan que persiste la preocupación en relación con las FFA y la duración del tratamiento con BF; así, se requiere con urgencia mayor información, tanto para identificar como para asistir a los pacientes que se encuentren en riesgo.

 

 

Ref : GINECO, DROLZEN.

Especialidad: Ginecología