Actualización sobre la Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Choi H, Park M, Youn J
• TITULO ORIGINAL : Update on Heart Failure Management and Future Directions
• CITA : Korean Journal of Internal Medicine 34(1):11-43, Ene 2019
• MICRO : La insuficiencia cardíaca es una entidad cada vez más importante, dado el envejecimiento de las poblaciones. En consonancia con este fenómeno, numerosos avances en el tratamiento farmacológico y no farmacológico de esta patología apuntan a mejorar la tasa de mortalidad y a optimizar la calidad de vida de los individuos afectados.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico causado por anomalías cardíacas estructurales o funcionales que suelen repercutir en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Su prevalencia en el mundo es elevada, ya que se asocia con diversas enfermedades cardiovasculares como el infarto agudo de miocardio (IAM), las valvulopatías y las miocardiopatías. Las complicaciones de la IC, entre las que destacan las arritmias, pueden ser letales, por lo que se han propuesto numerosos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos contra esta entidad. La presente revisión expone el estado actual de la terapéutica de la IC.

Diagnóstico

Actualmente, la FEVI es la principal herramienta para caracterizar a la IC. Los valores de FEVI de 50% o más determinan una IC con FEVI preservada (ICFEVIP), mientras que mediciones inferiores a 40% definen una IC con FEVI reducida (ICFEVIR). Los valores intermedios definen una IC de rango intermedio (ICFEVIRI). La ICFEVIR se asocia con una mayor mortalidad, así como mayor necesidad de hospitalización y la mayoría de los tratamientos farmacológicos se han enfocado en esta población.

A la hora de diagnosticar una IC cobran capital importancia las determinaciones de los péptidos natriuréticos (PN) y la ecocardiografía. A falta de acceso a técnicas de imagen, los niveles sanguíneos elevados de PN indican que el paciente debe ser evaluado con mayor profundidad, mientras que los valores inferiores al punto de corte tienen un elevado valor predictivo negativo para IC. La ecocardiografía, por su parte, es la técnica diagnóstica más útil, ya que brinda información sobre el estado estructural y funcional del corazón, incluida la FEVI. Los hallazgos ecocardiográficos permiten establecer un diagnóstico preciso y una terapéutica acertada..

Tratamiento farmacológico

Tratamiento convencional

La mayor comprensión de la fisiopatología de la IC ha determinado el desarrollo de fármacos novedosos para su tratamiento. Antes de la década de 1980, las principales opciones terapéuticas eran el reposo, la restricción de líquidos, los digitálicos y los diuréticos, en consonancia con el concepto de que la IC se debía a un déficit en la contractilidad del ventrículo izquierdo. La conceptualización de la poscarga y sus implicaciones en la IC llevaron a la investigación y al uso terapéutico de vasodilatadores.

Desde 1980 hasta la fecha, la IC se entiende como un trastorno neurohormonal, lo que motivó un viraje de las estrategias terapéuticas hacia el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona y de la activación simpática. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los betabloqueantes han demostrado reducir la mortalidad y la tasa de hospitalizaciones en los pacientes con ICFEVIR. Además, los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides y los antagonistas del receptor de angiotensina (ARA) han emergido como opciones válidas para potenciar o reemplazar a otros agentes.

A partir del año 2000 han surgido nuevos fármacos para el tratamiento de la IC, entre los que destacan la ivabradina, un inhibidor del nódulo sinusal que disminuye la frecuencia cardíaca independientemente del bloqueo beta-adrenérgico, y el tolvaptán, un antagonista de los receptores de vasopresina-2. Su repercusión en la escena terapéutica de la IC está en discusión debido a que la evidencia es contradictoria. Por otro lado, el surgimiento del sacubitril, un inhibidor de la neprilisina, ha repercutido favorablemente en la práctica, dado que su combinación con ARA ha demostrado ser superior a los IECA solos para la reducción de las tasas de mortalidad y hospitalización de los pacientes con ICFEVIR.

Tratamientos farmacológicos emergentes

Los inhibidores del SGLT-2 son una nueva clase de hipoglucemiantes que aumentan la excreción de glucosa mediante la inhibición de su reabsorción renal. Uno de estos fármacos, la empagliflozina, redujo las tasas de mortalidad y de hospitalización por IC en pacientes con diabetes tipo 2 en un ensayo clínico aleatorizado con una muestra importante de pacientes. La canagliflozina arrojó resultados similares en otro estudio, aunque presentó algunas dificultades en cuanto a su seguridad. La dapagliflozina también ha sido objeto de investigación en este aspecto, con resultados prometedores.

La liraglutida, un análogo del péptido similar al glucagón-1, también ha demostrado superioridad en comparación con el placebo en un ensayo clínico aleatorizado en criterios de valoración como la mortalidad global y la mortalidad cardiovascular. Es muy posible que los hipoglucemiantes continúen siendo objeto de estudio en el campo de la IC, dada la elevada tasa de comorbilidad de ambas entidades.

Algunos campos específicos, como las miocardiopatías, presentan un desarrollo de fármacos particulares. Los inhibidores de las ATPasas asociadas a miosina, como mavacamten, y el omecamtiv mecarbil son agentes emergentes en este escenario. La contribución de factores inflamatorios a la fisiopatogenia de la IC determina que el antagonismo de las citoquinas sea otro objetivo terapéutico, con ejemplos como el canakinumab, un anticuerpo monoclonal. Otras áreas de investigación son las terapias génicas y el trasplante de células madre.

Dispositivos y tratamientos no farmacológicos

Tratamientos no quirúrgicos

El cardiodesfibrilador implantable (CDI) y la terapia de resincronización cardíaca (TRC) continúan siendo baluartes del tratamiento de la IC desde la década de 1990. El CDI es un dispositivo de prevención primaria en pacientes con IC sintomática y FEVI de 35% o menos a pesar de la terapia farmacológica adecuada durante 3 meses. En este escenario, la presencia de bloqueo de rama izquierda y un QRS de 130 ms o más determinan el uso de TRC.

La fibrilación auricular puede derivar en el uso de terapia de ablación para evitar el deterioro de la FEVI. Esta variante ha demostrado superioridad en comparación con la terapia farmacológica con amiodarona en diversos ensayos clínicos. Otro tipo de intervenciones menores, como la corrección percutánea de la insuficiencia mitral, el puenteo interauricular y la estimulación del nervio vago, tienen su lugar en determinados escenarios clínicos.

Tratamientos quirúrgicos

Los dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo (DAVI) han dejado de ser una estrategia de soporte hasta el trasplante para convertirse en una opción terapéutica. Los avances tecnológicos han determinado un aumento en la tasa de éxito y en la durabilidad de los dispositivos. Sin embargo, en pacientes con IC en etapas finales, el tratamiento estándar continúa siendo el trasplante cardíaco. La inmunosupresión, la procuración de donantes y órganos, las técnicas quirúrgicas y las estrategias de seguimiento posquirúrgico han pasado de ser obstáculos a áreas de avance y mejoría constante.

Conclusiones

La IC es una entidad cada vez más importante, dado el envejecimiento de las poblaciones. En consonancia con este fenómeno, los numerosos avances en el tratamiento farmacológico y no farmacológico de esta patología apuntan a mejorar la tasa de mortalidad y a optimizar la calidad de vida de los individuos afectados.

Ref : CARDIO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología