Actualización sobre Pie Bot

• TITULO : Actualización sobre Pie Bot
• AUTOR : Colaço H, Patel S, Lee M, Shaw O
• TITULO ORIGINAL : Congenital Clubfoot: A Review
• CITA : British Journal of Hospital Medicine 71(4):200-205, Abr 2010
• MICRO : En esta reseña se analizan la etiología, la anatomía, el examen, los puntajes de gravedad, el diagnóstico por imágenes y los tratamientos del pie bot. 

Introducción

El pie bot, pie zambo o equinovaro, es una alteración congénita de los miembros inferiores caracterizada por una deformidad del antepié en cavo y en aducción, y del talón en varo y equino. Puede ser unilateral o bilateral, simple o compleja, con variantes atípicas asociadas con otras alteraciones, como artrogriposis o mielomeningocele. En esta reseña se analizan la etiología, los cambios anatómicos, los hallazgos del examen clínico, los puntajes de gravedad, el diagnóstico por imágenes y los tratamientos del pie bot.

Etiología

El pie bot equinovaro representa un amplio espectro de deformidades cuya etiología parece ser multifactorial, con factores genéticos y ambientales. La incidencia es de 1 en 1 000 recién nacidos en el Reino Unido, con una relación varón-mujer de 2-3:1 y bilateralidad en hasta el 50% de los casos. Hay una gran variación étnica, con una incidencia de hasta 7 por 1 000 recién nacidos en la Polinesia, así como un aumento en la incidencia en familiares de primer grado y un 3% de riesgo en los hermanos. Diversas teorías intentan explicar la aparición de la alteración intraútero. La teoría del moldeamiento propuesta por Hipócrates, que atribuye la deformación a la compresión uterina externa y al oligoamnios, no es avalada debido al momento de aparición de la alteración (primer trimestre), cuando hay un volumen intrauterino amplio. Se implicaron diversas alteraciones macroscópicas y microscópicas en los tejidos blandos, aunque no está claro si representan cambios primarios o secundarios, como también un incremento en la síntesis de colágeno y de los miofibroblastos, y alteraciones en el crecimiento regional. Otras teorías son las de la retracción por fibrosis y la neurogénica sugerida por la asociación con artrogriposis, espina bífida y agenesia del sacro.

Anatomía

La deformidad del pie bot puede dividirse en 4 componentes principales: antepié cavo y aducto, talón varo y equino. El pie parece supinado, pero el antepié cavo es consecuencia de la flexión plantar del primer metatarsiano y la pronación del antepié con respecto al retropié. En el pie bot unilateral, el miembro afectado puede ser más corto (pie más corto y pantorrilla más delgada). El retropié está supinado y en equino. El astrágalo está desviado hacia adentro con la cabeza palpable dorsolateralmente. El calcáneo está desplazado hacia adentro y vertical y no es palpable. El mediopié está en aducción y supinación, mientras que los huesos cuneiformes y los metatarsianos están en aducción. El navicular está desplazado en forma medial y vertical. Los tejidos blandos posteriores y mediales están engrosados y contracturados, incluyendo las cápsulas articulares, los ligamentos y los músculos. La contracción de los ligamentos posteriores y del tendón de Aquiles contribuye a la deformidad en equino, y la contractura de la fascia plantar, a la deformidad en cavo.

Examen

El niño debe ser evaluado poco después del nacimiento por un cirujano ortopédico o un fisioterapista especializado. Es necesario excluir alteraciones asociadas, como espina bífida y artrogriposis. Los diagnósticos diferenciales comprenden el pie zambo posicional flexible, el astrágalo congénito vertical y el metatarso aducto grave. El pie debe ser examinado con la rodilla en extensión y a 90º de flexión, a fin de brindar un punto de referencia para evaluar la deformidad rotacional del pie y la torsión tibial interna. El borde lateral curvado del pie se relaciona con la gravedad de la deformidad y con el pronóstico.

Puntajes de gravedad

Para cuantificar la gravedad del pie bot, se elaboraron diversos sistemas de puntaje clínico que utilizan diversos parámetros. Los puntajes de Pirani y Diméglio son los más utilizados en la práctica clínica y demostraron excelentes tasas de confiabilidad y reproducibilidad entre los observadores. El puntaje de gravedad de Pirani usa 6 signos clínicos. El puntaje de Diméglio utiliza 4 parámetros de reducibilidad más otros 4 parámetros; la escala es de 1 a 20.

Diagnóstico por imágenes

Las ecografías prenatales permiten el diagnóstico de pie bot intraútero ya desde las 12 semanas de gestación, aunque el método es más exacto después de las 18 a 20 semanas. Según datos de un estudio, el valor predictivo positivo del método fue del 83% y el porcentaje de falsos positivos, del 17%. Otras investigaciones encontraron una tasa más alta de falsos positivos de hasta el 29%, en especial para el pie bot unilateral, y tasas más altas de anomalías asociadas con el pie bot bilateral. El grado de deformidad no puede predecirse con exactitud en la vida prenatal.

Las imágenes no se utilizan de rutina para el tratamiento del pie bot, aunque las radiografías se emplean algunas veces para la planificación preoperatoria. La tomografía computarizada en 3 dimensiones ha demostrado la inexactitud de las mediciones radiográficas, pero no se utiliza clínicamente. Las resonancias magnéticas nucleares seriadas pueden emplearse para evaluar la respuesta a las técnicas no quirúrgicas, pero no están indicadas en la práctica clínica.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son brindar al paciente un pie flexible, indoloro, con apoyo plantar, con una función lo más cercana posible a lo normal. El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico. Cualquiera que sea el método utilizado, las deformidades nunca se corrigen por completo y la pantorrilla afectada puede quedar más delgada y el pie más corto.

El tratamiento no quirúrgico se basa en manipulaciones seriadas y la inmovilización con diferentes técnicas, como el método de Ponseti descrito en 1963. Sin embargo, alcanzó difusión masiva a raíz de los resultados positivos encontrados en un estudio de seguimiento a largo plazo publicado en 1995. Según este estudio, con el método de Ponseti el 78% de los pacientes tratados consiguieron una función a largo plazo buena a excelente en comparación con el 85% de una población de control sin deformidad, comparable en cuanto a la edad. Los progresos se siguieron con el puntaje de Pirani. Según la gravedad de la deformidad inicial y la respuesta al tratamiento, los yesos pueden complementarse con tenotomía percutánea del tendón de Aquiles para corregir el equino residual (requerido en el 70% al 90% de los casos) y, menos a menudo, con transferencia del tibial anterior (requerido en el 15% a 30% de los casos). La mayoría de los casos de recaída pueden tratarse con un nuevo curso de manipulaciones seriadas e inmovilización, mientras que los casos resistentes suelen requerir cirugía. Otra técnica no quirúrgica es la francesa, basada en un régimen diario intensivo de masaje de los tejidos blandos, manipulación y fijaciones con cinta adhesiva. La debe realizar un fisioterapista y requiere varios meses para observar cambios. Si bien se describieron resultados excelentes con la corrección secuencial de las deformidades, la tasa de recidiva y la necesidad de cirugía secundaria son superiores que con el método de Ponseti; la duración del tratamiento también es más prolongada.

La cirugía como tratamiento primario del pie bot disminuyó a medida que se expandió el uso de las técnicas no quirúrgicas. La cirugía está indicada ante el fracaso del tratamiento no quirúrgico, el diagnóstico tardío, la recurrencia o el pie bot complejo en asociación con otros síndromes. La cirugía primaria consiste en la liberación de los tejidos blandos (liberación posteromedial, plantar y lateral de las contracturas). Un estudio de seguimiento de 25 años encontró que sólo 50% de los pacientes obtuvieron buenos resultados y 87% requirieron una cirugía posterior. También hallaron una incidencia superior de dolor persistente, debilidad y deformidad residual. En un 25% de los pacientes se requiere una nueva cirugía debido a la recidiva después de la liberación de los tejidos blandos. En los menores de 2 años puede repetirse la liberación de los tejidos blandos, mientras que después de los 4 años suelen requerirse osteotomías extensas junto con la liberación de los tejidos blandos. Las deformidades persistentes más frecuentes son la aducción y la supinación del antepié. Las cirugías de rescate incluyen la artrodesis triple y la artrodesis talonavicular para los pacientes con artrosis talonavicular, subluxación dorsal y dolor. La astragalectomía puede utilizarse para corregir la deformidad del retropié, con resultados favorables en el 75% de los pacientes según los resultados de un estudio con 20 años de seguimiento. En los casos de diagnóstico tardío, puede utilizarse el tratamiento no quirúrgico antes de los 6 meses, si bien en un estudio se describieron resultados exitosos hasta los 9 años de edad. Estos casos de presentación tardía suelen requerir corrección quirúrgica extensa con una combinación de liberación de tejidos blandos, osteotomías, exéresis tarsiana y artrodesis triple.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que el resurgimiento del método de Ponseti como técnica no quirúrgica permitió reducir la tasa de cirugías de los pie bot no complicados. Es importante la detección temprana para el éxito del tratamiento no quirúrgico, ya que el diagnóstico tardío con presentación con deformidades graves exige una corrección quirúrgica extensa. Además, es fundamental la educación de los padres para la adhesión al tratamiento no operatorio y la obtención de resultados finales exitosos.

En conclusión, las pruebas actuales indican que los mejores resultados en el tratamiento del pie bot se obtienen con la implementación temprana de técnicas no quirúrgicas, como el método de Ponseti o el método francés, que se basan en la manipulación e inmovilización del pie.

 

Especialidad: Bibliografía - Pediatría