Actualización sobre Profilaxis Antibiótica en Cirugía Ginecológica y Obstétrica

• AUTOR : Clifford V, Daley A
• TITULO ORIGINAL : Antibiotic Prophylaxis in Obstetric and Gynaecological Procedures: A Review
• CITA : ANZJOG 52(5):412-419, Oct 2012
• MICRO : Se presenta una revisión sobre el uso de antibióticos con fines preventivos durante los procedimientos quirúrgicos en obstetricia y ginecología, sobre la base de la información disponible.

Introducción

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son un efecto adverso frecuente en pacientes hospitalizadas; el 8% a 10% de las pacientes sometidas a un procedimiento quirúrgico ginecológico presentan una ISQ. Este tipo de infecciones ha mostrado un incremento en la mortalidad, la tasa de readmisiones y la estadía hospitalaria. Las tasas de infección varían de acuerdo con las condiciones mórbidas de la paciente así como con los factores quirúrgicos y anestésicos.
Un esquema de profilaxis antibiótico apropiado y a tiempo ha mostrado ser altamente eficaz en disminuir la incidencia de ISQ. La profilaxis antibiótica está diseñada para disminuir la contaminación bacteriana de la herida durante la cirugía, al punto tal que parece limitar la probabilidad de infección posoperatoria. La necesidad de la profilaxis antibiótica depende del riesgo inicial e intraoperatorio de contaminación de la herida primaria.
Debido al alto riesgo posoperatorio de infección de la herida, aun con todos los procedimientos quirúrgicos de asepsia, la administración de profilaxis antibiótica está universalmente recomendada. Los procedimientos que implican la apertura del tracto genitourinario son usualmente considerados limpios-contaminados. Además, la profilaxis antibiótica se recomienda frecuentemente en las cirugías limpias en las que las consecuencias de una infección posoperatoria podrían ser devastadoras.
Los estudios sobre numerosos procedimientos quirúrgicos han mostrado que existe una ventana de oportunidad muy estrecha para la administración de profilaxis antibiótica eficaz. Los antibióticos precisan estar presentes en el tejido al momento de la incisión para poder resultar eficaces. En general, la profilaxis antibiótica luego del cierre de la herida es innecesaria y no provee un efecto beneficioso adicional; además, puede incrementar los costos, la morbilidad y derivar en resistencia bacteriana. No es frecuente que en los procedimientos obstétricos o ginecológicos se requiera de dosis adicionales de antibióticos luego de la dosis inicial administrada durante la inducción anestésica.
Idealmente, la profilaxis antibiótica debe cubrir un espectro estrecho de microorganismos para reducir la aparición de resistencia bacteriana. Por esta razón, es importante considerar las probables fuentes patógenas en cada tipo de cirugía. Para la mayoría de las infecciones que se producen luego de una cirugía obstétrica o ginecológica, la fuente de patógenos es la flora endógena de la vagina y la piel de la mujer. La flora endógena del tracto genital es polimicrobiana, consistente en anaerobios, aerobios gramnegativos y cocos grampositivos (como estafilococos y estreptococos). Por el contrario, los procedimientos laparoscópicos que no lesionan ninguna superficie mucosa son más comúnmente contaminados sólo con microorganismos de la piel (en general, microorganismos grampositivos, como estafilococos).
Otros factores a considerar para la elección del antibiótico apropiado para la profilaxis incluyen la baja toxicidad, un registro establecido de seguridad y la habilidad para lograr una concentración eficaz en el tejido de interés antes del procedimiento.
Las cefalosporinas de primera generación, de espectro reducido, como la cefazolina, se prefieren a las de mayor generación, como la ceftriaxona; estas últimas generan resistencia bacteriana frente a gramnegativos y tienen menor acción contra el estafilococo, que en general produce infecciones posoperatorias de la herida quirúrgica. Las cefalosporinas, en general, no tienen actividad contra Enterococcus spp, lo que parece importante en procedimientos intraabdominales donde el intestino puede ser lesionado. En ciertos estudios, la comparación entre las cefalosporinas de primera y de tercera generación no ha mostrado presentar superioridad en la prevención de las infecciones de la herida.
Entre los agentes alternativos se incluyen lincomicina/clindamicina o vancomicina. Las altas tasas de Staphylococcus aureus resistente a meticilina en una institución podrían influenciar la elección de la profilaxis antibiótica a favor de los glucopéptidos, como la vancomicina.

Procedimientos obstétricos

Cesárea
Las mujeres a las que se les realiza una cesárea presentan mayor riesgo de infección que aquellas que tienen un parto vaginal. Una revisión Cochrane de 2010 que incluyó 77 estudios y 11 971 mujeres concluyó que la administración de profilaxis antibiótica de rutina para la cesárea (tanto en los casos de cesárea electiva como no electiva) es eficaz para reducir las ISQ (riesgo relativo [RR] para la infección de herida: 0.39; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.32-0.48). El momento de la profilaxis no se especificó en esta revisión. Una segunda revisión Cochrane, más reciente y limitada por datos de baja calidad, mostró los diferentes tipos de antibióticos utilizados. No se observó una diferencia promedio en los resultados de acuerdo con la clase de antibióticos utilizada (por ejemplo, al comparar penicilinas con cefalosporinas).
Algunos estudios mostraron que una sola dosis para la profilaxis antibiótica es tan eficaz como las dosis múltiples. La información reciente sugiere que los antibióticos administrados antes de la incisión en la piel podrían reducir el riesgo posoperatorio de infección. El beneficio de la administración de la profilaxis antibiótica antes de la incisión en la piel debe medirse según los riesgos potenciales. Hasta la fecha, los estudios han mostrado que la exposición del niño a los antibióticos (cuando son administrados antes de la ligadura del cordón) no está asociada con el aumento del riesgo de sepsis neonatal o la admisión o la prolongación de la estadía en la unidad de cuidados intensivos neonatales.
No hay estudios sobre la incidencia de candidiasis bucal en bebés expuestos a los antibióticos. Los resultados a largo plazo de la exposición de los niños a los antibióticos no se conocen. Existe un riesgo materno leve de anafilaxis con el uso de profilaxis antibiótica y, si es administrada previa a la ligadura del cordón, puede generar riesgo para el recién nacido. Este riesgo se compara con los beneficios, especialmente para la profilaxis antibiótica contra el estreptococo del grupo B, que se administra en una proporción significativa de mujeres durante el trabajo de parto.
La información disponible sugiere que todas las mujeres a las que se les realizará una cesárea deben recibir profilaxis antibiótica. Una dosis única administrada 30 minutos antes de la incisión en la piel es apropiada para las cesáreas de emergencia.

Finalización del embarazo
Las tasas de infección informadas para la terminación quirúrgica del embarazo en el primer trimestre de gestación fuero del 0.01% a 2.44%; se encontraron tasas similares para la finalización del embarazo en el segundo trimestre. La cervicitis (causada por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae) es un factor de riesgo para infección posterior al aborto.
Un metanálisis de varios regímenes antibióticos mostró que la profilaxis antibiótica para la terminación quirúrgica del embarazo reduce el riesgo de infecciones del tracto genital superior (RR: 0.58; IC 95%: 0.47-0.71). La mayoría de los estudios incluidos en el metanálisis mostró un riesgo relativamente alto de enfermedades de transmisión sexual (ETS); el beneficio de la profilaxis universal en poblaciones de muy bajo riesgo no está claro.
Tanto la doxiciclina como el metronidazol han mostrado ser eficaces en reducir el riesgo de infecciones posteriores al aborto. Para maximizar la eficacia, la profilaxis antibiótica debe administrarse antes del procedimiento.
La asociación entre vaginosis bacteriana (una alteración compleja de la flora normal de la vagina con sobrecrecimiento de organismos anaeróbicos) y las tasas de infección posteriores al aborto no están claras.
Para la realización de un aborto clínico no existen estudios aleatorizados y controlados que hayan evaluado la profilaxis antibiótica.

Alumbramiento manual de placenta retenida
El alumbramiento manual de la placenta retenida es necesario en aproximadamente el 2% de los partos y aumenta el riesgo de contaminación bacteriana de la cavidad uterina.
Se ha debatido respecto del aumento del riesgo de endometritis posterior al parto asociado con el alumbramiento manual, ya que también podría aparecer por el alumbramiento espontáneo en el paso de la placenta por la vagina.
Sobre la base de los hallazgos de un estudio y hasta la realización de ensayos controlados, se justifica administrar profilaxis antibiótica para el alumbramiento manual de la placenta retenida.

Desgarros vaginales de tercer y cuarto grado
Los traumas perineales graves se presentan en aproximadamente el 1% a 8% de los partos vaginales; son más frecuentes en los partos vaginales instrumentados (especialmente cuando se utilizan fórceps) o en la episiotomía medial. Los desgarros de tercer y cuarto grado abarcan el esfínter anal, lo que daría lugar a una herida contaminada o limpia-contaminada. Dentro de los riesgos asociados con los desgarros perineales se incluyen la dispareunia, la incontinencia y la fístula recto-vaginal.
En ausencia de estudios bien diseñados, controlados y aleatorizados que arrojen evidencia definitiva, una estrategia recomendada es administrar profilaxis antibiótica en heridas contaminadas y ante un potencial resultado adverso que pueda derivar en un proceso infeccioso.

Procesos ginecológicos

Histerectomía
El beneficio de la profilaxis antibiótica para reducir el riesgo posoperatorio de las infecciones está bien establecido tanto para la histerectomía vaginal como abdominal; sin embargo, no se han realizado estudios clínicos aleatorizados sobre profilaxis antibiótica para la histerectomía total laparoscópica y para la histerectomía asistida por laparoscopia.
Las dosis múltiples de antibióticos no son más eficaces que la dosis única previa a la incisión. Ningún antibiótico en particular ha mostrado ser superior.
La vaginosis bacteriana es un factor de riesgo de infección luego de una histerectomía. Un estudio aleatorizado y controlado, sin ciego, halló que el tratamiento con metronidazol rectal para las mujeres con vaginosis bacteriana disminuye en forma significativa las tasas de infección vaginal posteriores a la histerectomía.
La evidencia disponible sugiere que todas las pacientes deben ser evaluadas y tratadas eventualmente para la vaginosis bacteriana antes de la realización de una histerectomía. Las mujeres deben recibir profilaxis antibiótica para esta intervención, incluido un antibiótico con espectro para anaerobios.

Histeroscopia, histerosalpingografía y cromotubación
Las infecciones luego de la realización de una histerosalpingografía se presentan en un número pequeño de pacientes; se han informado tasas del 1.4% a 3.4%. Aparentemente, el riesgo es menor si las trompas no están dilatadas; sin embargo, esta información proviene de una revisión de estudios retrospectivos. En las pacientes con antecedente de enfermedad pelviana inflamatoria (EPI) o con daño tubario constatado en el momento del procedimiento, según algunos estudios, es recomendable la profilaxis antibiótica. Se recomienda, en general, la utilización de doxiciclina por 5 días más para tratar una supuesta EPI. Una alternativa aceptable es el uso de azitromicina.

Colocación de un dispositivo intrauterino
El riesgo de EPI debido a la introducción de microorganismos del tracto genital es 6 veces mayor dentro de los 20 días posteriores a la colocación del dispositivo intrauterino (DIU). El riesgo de infecciones asociadas con la colocación del DIU es mayor en las mujeres de poblaciones con alta prevalencia de ETS (del 3% a 14%).
A pesar de la creciente preocupación existente sobre el riesgo de EPI luego de la colocación del DIU, un metanálisis Cochrane de 2001, de 4 estudios aleatorizados, encontró que no existe evidencia con respecto a que el uso de profilaxis antibiótica disminuye el riesgo de EPI.
Una complicación bien definida relacionada con el uso de DIU es la infección con Actinomyces spp. La incidencia de colonización cervical con este microorganismo aumenta con el tiempo de uso del DIU. La profilaxis antibiótica al momento de la colocación de este dispositivo no impacta sobre el riesgo de una actinomicosis futura.
Aunque hasta el presente la rentabilidad de la búsqueda de ETS, antes de la colocación del DIU, es poco clara, parece razonable que la mujer sea evaluada y tratada al respecto antes de la colocación del dispositivo, debido al alto riesgo de infecciones asociadas con éste en mujeres infectadas por ETS. La profilaxis universal para la colocación de un DIU no está indicada.

Laparoscopia
La cirugía videolaparoscópica es generalmente limpia, con bajo riesgo de infecciones (no existe apertura de mucosas). Un estudio aleatorizado y controlado con placebo no pudo demostrar el beneficio de la profilaxis antibiótica para la laparoscopia ginecológica. Al momento, no existe evidencia suficiente de los beneficios de la profilaxis antibiótica en esta intervención.

Otros procedimientos: conización y colocación de sling uretral
Para otros procedimientos ginecológicos comunes no existe evidencia suficiente para determinar si la profilaxis está indicada.

Conización cervical
Muchas mujeres presentaron flujo vaginal y genitorragia luego de la conización cervical, pero existen estudios muy pequeños respecto del uso de profilaxis antibiótica en estos casos.

Prevención de la endocarditis infecciosa

Las recomendaciones de la American Heart Association de 2007 no encontraron evidencia suficiente sobre el uso de profilaxis antibiótica en los procedimientos genitourinarios para disminuir el riesgo de endocarditis. Por esta razón, en general, no se recomienda la profilaxis excepto en personas con alteraciones cardíacas que conllevan alto de riesgo de endocarditis. Para estas pacientes, la profilaxis con un antibiótico que actúe contra el enterococo (como ampicilina o vancomicina) debe considerarse en forma adicional al antibiótico utilizado de rutina para una persona sana.

Conclusiones

Las infecciones se producen cuando se modifica el balance entre las defensas del huésped y la virulencia de los microorganismos. Además de la profilaxis antibiótica se debe prestar especial atención en todos los aspectos de una cirugía para reducir la incidencia de las ISQ, como una antisepsia minuciosa de la piel, una técnica quirúrgica aséptica, evitar el rasurado, el tratamiento adecuado de las enfermedades crónicas (por ejemplo, hipoalbuminemia, malnutrición) y el mantenimiento de la normoglucemia y la normotermia antes y después del procedimiento. La profilaxis antibiótica es muy eficaz para la prevención de las ISQ cuando es utilizada en forma apropiada.
Se debe tener en cuenta que la profilaxis antibiótica no siempre es necesaria en algunos procedimientos obstétricos y ginecológicos de bajo riesgo, como la laparoscopia, la colocación de un DIU o en los casos de indicación médica de interrupción del embarazo.

Ref : GINECO, INFECTO, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Ginecología - Infectología