Actualizan el Tratamiento de la Migraña Asociada con la Menstruación

• AUTOR : MacGregor E
• TITULO ORIGINAL : Prevention and Treatment of Menstrual Migraine
• CITA : Drugs 70(14):1799-1818, 2010
• MICRO : En esta reseña se analizan los ensayos clínicos sobre la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los tratamientos agudos o preventivos de la migraña asociada con la menstruación.

Introducción

El 11% al 14% de la población padece migrañas y son más frecuentes en el sexo femenino durante la vida reproductiva (4 de cada 10 mujeres contra 2 de cada 10 hombres). A los 30 años, la migraña es 3 veces más común en las mujeres que en los hombres y la máxima incidencia se observa a la edad de 25 ± 8.6 años y a los 50 ± 15.8 años. La menstruación es un factor de riesgo significativo de migraña (20% al 60% de las mujeres). Los episodios migrañosos se observan más frecuentemente los 2 días previos al período menstrual y los primeros 3 días de sangrado. Casi todos los episodios migrañosos asociados con la menstruación son sin aura, aun en las mujeres que suelen tener migrañas con aura en otros momentos del ciclo. Menos del 10% de las mujeres tienen migrañas exclusivamente durante la menstruación (migrañas durante la menstruación puras). Las migrañas durante la menstruación se asocian con angustia e incapacidad debido a que los episodios migrañosos suelen ser más graves e incapacitantes, más prolongados y responden menos a la medicación sintomática que los producidos durante otras etapas del ciclo menstrual. En esta reseña se analizan los ensayos clínicos sobre la eficacia, seguridad y tolerabilidad de los tratamientos agudos o preventivos de la migraña asociada con la menstruación (MM). Para tal fin se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline hasta julio de 2010.

Tratamiento agudo

Eficacia

Ninguna droga está aprobada específicamente para el tratamiento agudo de la MM. Sin embargo, dado que los episodios migrañosos durante la menstruación cumplen los criterios de la International Headache Society (IHS) sobre migraña, los tratamientos aprobados para ésta también están indicados para MM.

Una reseña sistemática basada en evidencias y un metanálisis avala (recomendaciones grado B) el uso de sumatriptán en dosis de 50 y 100 mg, ácido mefenámico en dosis de 500 mg, rizatriptán en dosis de 10 mg y la combinación de sumatriptán/naproxeno en dosis de 85 mg/500 mg. Hay informes de eficacia publicados en forma de resumen (abstract) para dosis de 40 y 80 mg de eletriptán y frovatriptán.

En los análisis post hoc de eficacia que compararon las migrañas durante la menstruación y fuera de ella a partir de los datos agrupados de los diferentes estudios sobre el tema, se señaló que no hubo diferencias en la eficacia de los tratamientos agudos entre ambos tipos de migraña. Por el contrario, los resultados de los ensayos clínicos prospectivos confirmaron que la MM tiene menos respuesta a los tratamientos agudos que la producida fuera del período menstrual.

Seguridad y tolerabilidad

La combinación de paracetamol, aspirina y cafeína (PAC) fue bien tolerada tanto en la MM como en la que ocurre fuera del período menstrual. Los eventos adversos más frecuentes de esta combinación fueron náuseas, mareos y nerviosismo.

El tratamiento con dosis de 50 mg de ácido mefenámico desde el inicio del episodio de MM y luego cada 8 horas mientras dure el período menstrual no produjo efectos adversos, excepto en 2 mujeres que presentaron dolor epigástrico leve que no requirió la interrupción de la medicación.

Los triptanos también tuvieron buena tolerabilidad para el tratamiento agudo de la MM.

Profilaxis

Los objetivos de la profilaxis son reducir la frecuencia de los episodios migrañosos, su gravedad y duración, mejorar la respuesta al tratamiento de los episodios agudos y la funcionalidad, y reducir la incapacidad. Se evaluaron diversas estrategias terapéuticas para la prevención de las MM en estudios controlados con placebo, aleatorizados y de tipo abierto. Una reseña sistemática basada en evidencias y metanálisis concluyó, con recomendación grado B, en favor del uso de 1.5 mg de estradiol por vía transdérmica, 2.5 mg de frovatriptán 2 veces por día y 1 mg de naratriptán 2 veces por día como profilaxis de la MM. La profilaxis está indicada en las mujeres con respuesta inadecuada a la terapia aguda, con migrañas recurrentes y uso de dosis múltiples de fármacos utilizados en el episodio agudo. Ninguna investigación identificó la estrategia más eficaz para la profilaxis. Entre los enfoques preventivos se destacan: la prevención perimenstrual a corto plazo o intermitente, los métodos hormonales continuos y los métodos no hormonales continuos.

Prevención perimenstrual a corto plazo o intermitente

Puede emplearse la terapia preventiva a corto plazo en las mujeres con períodos menstruales regulares y una relación predecible entre la migraña y la menstruación. Se aconseja iniciarla durante el período perimenstrual, generalmente 2 a 3 días antes del comienzo de la menstruación y durante 5 a 7 días. Esta estrategia tiene la ventaja de evitar la exposición continua a fármacos antimigrañosos y el consiguiente riesgo de efectos adversos asociados con la profilaxis diaria.

Entre los fármacos estudiadós para este fin se encuentran los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los triptanos, estrógenos, magnesio y vitamina E.

Entre los AINE, en ensayos de tipo abierto se señaló la eficacia del naproxeno en dosis de 500 a 550 mg una vez por día, y en estudios aleatorizados, la eficacia de dosis de 550 mg 2 veces por día, con buena tolerabilidad. Los AINE tienen un beneficio adicional que es su eficacia en la dismenorrea.

En los ensayos aleatorizados y controlados y en los de tipo abierto se demostró la eficacia del frovatriptán, naratriptán, sumatriptán y zolmitriptán para la profilaxis de las MM. Sin embargo, la comparación directa entre los estudios se ve limitada por los diferentes criterios de valoración utilizados. La profilaxis con triptanos es bien tolerada y la incidencia y tipo de efectos adversos son congruentes con los encontrados en estudios sobre tratamientos agudos. No obstante, con algunos triptanos como el naratriptán se describió la aparición de episodios de migraña de rebote luego de la interrupción del tratamiento. Esto no se ha descrito con el frovatriptán. Durante el tratamiento en hasta 12 períodos perimenstruales por 12 a 15 meses, los efectos adversos con el frovatriptán fueron generalmente leves a moderados y similares a los observados en los tratamientos agudos. No se informaron efectos adversos graves, ni cambios electrocardiográficos, en los signos vitales o en los parámetros clínicos y de laboratorio.

La base racional de la utilización de estrógenos es que su descenso natural durante la fase lútea tardía, justo antes de la menstruación, se asoció con un riesgo aumentado de migraña. Diversos ensayos confirmaron la eficacia del estradiol transcutáneo para la profilaxis de la MM. La dosis eficaz es de 100 µg en parches o 1.5 mg de estradiol en gel, que produce niveles séricos de estradiol de 75 pg/ml. Dosis inferiores no son eficaces. La tolerabilidad es buena, pero se observaron episodios de migraña luego de interrumpir el tratamiento. Entre las razones para la aparición de migrañas luego de suspender la terapia se mencionan: las dosis inadecuadas, la duración del tratamiento muy corta o que los estrógenos exógenos evitan la secreción normal de estrógenos endógenos. Puede producirse irregularidad menstrual, probablemente debido a la supresión de los estrógenos endógenos. No hay datos que indiquen un aumento en el riesgo de cáncer o trombosis venosa con la utilización de estradiol en mujeres premenopáusicas. La MM puede verificarse durante el intervalo sin hormonas de la terapia con anticonceptivos orales combinados. El suplemento con estrógenos durante este período podría ser eficaz.

El magnesio, en dosis de 360 mg, disminuyó la intensidad y duración de las MM en un estudio a doble ciego y controlado con placebo en 24 mujeres con síndrome premenstrual y migrañas. No obstante, este trabajo no se diseñó específicamente para evaluar los efectos sobre las migrañas, sino sobre diversos síntomas premenstruales.

La vitamina E, un agente antiprostaglandinas, en dosis de 400 UI administradas en el período perimenstrual mostró un efecto limitado como profilaxis, aunque las cefaleas y los síntomas asociados disminuyeron en comparación con el placebo.

Métodos hormonales continuos

Los métodos hormonales continuos son útiles en mujeres con ciclos irregulares o en las que desean evitar la concepción.

El uso continuo de anticonceptivos hormonales combinados constituye un método seguro y eficaz para suprimir los síntomas menstruales, con buena tolerabilidad. La continuidad de este régimen induce amenorrea en el 80% al 100% de las mujeres luego de 10 a 12 meses de tratamiento. A pesar de su beneficio potencial para el tratamiento de la MM, no hay datos de ensayos clínicos en las mujeres con migrañas durante los ciclos ovulatorios. En las mujeres con cefaleas durante el intervalo de 7 días sin hormonas con los regímenes anticonceptivos estándar, el uso continuo de preparados hormonales combinados es eficaz. Hasta el momento, los estudios con muestras de gran tamaño solamente evaluaron la aparición de cefaleas en el intervalo sin hormonas y no específicamente de migrañas.

En un estudio de tipo abierto, los implantes de estradiol en dosis suficientes para suprimir la ovulación y producir niveles plasmáticos de estrógenos constantes se observó una tasa de respuesta del 96% en mujeres con MM tratadas por hasta 5 días. La tolerabilidad fue buena.

Un estudio de tipo abierto y otro aleatorizado y controlado con placebo señalaron la eficacia y tolerabilidad de los fitoestrógenos diarios.

Los análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas son eficaces, pero los efectos adversos de la deficiencia estrogénica, como los sofocos, limitan su uso.

Métodos no hormonales continuos

Hay pruebas limitadas de la eficacia de los agentes no hormonales en la prevención de la MM. Al respecto, 2 estudios señalaron la eficacia de la bromocriptina, un agonista dopaminérgico, en la migraña; sin embargo, es necesaria la realización de investigaciones a doble ciego y controladas con placebo antes de establecer recomendaciones. Hay pocos datos acerca de la eficacia del danazol y el tamoxifeno, aunque los síntomas de deficiencia de estrógenos, como los sofocos y las irregularidades menstruales, restringen su uso.

Recomendaciones prácticas

La mayoría de las mujeres con MM sólo necesitan optimizar el tratamiento sintomático. En los casos en los cuales no es suficiente, debe considerarse la profilaxis perimenstrual junto con la medicación sintomática. La elección de la profilaxis depende de la regularidad de los ciclos menstruales, el momento de aparición de los episodios migrañosos con relación a la menstruación, la presencia de dismenorrea o menorragia y el requerimiento de anticoncepción. Todos los enfoques preventivos deben intentarse durante 3 meses antes de considerar otra alternativa.

Conclusión

Hay evidencias de grado B sobre la eficacia del sumatriptán en dosis de 50 y 100 mg, del ácido mefenámico en dosis de 500 mg, del rizatriptán en dosis de 10 mg y la combinación de sumatriptán/naproxeno en dosis de 85 mg/500 mg como tratamiento agudo de la MM. La elección del tratamiento agudo debe basarse en la indicación clínica y en las preferencias de las pacientes. Con respecto a la medicación preventiva, hay evidencias de grado B sobre la eficacia de la profilaxis a corto plazo con 1.5 mg de estradiol transcutáneo, 2.5 mg de frovatriptán 2 veces por día y 1 mg de naratriptán 2 veces por día.

Especialidad: Bibliografía - Neurología