Actualizan las Estrategias de Tratamiento de los Pacientes con Bacteriemia por Staphylococcus aureus

• AUTOR : Thwaites G, Edgeworth J, Llewelyn M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Management of Staphylococcus aureus Bacteraemia
• CITA : Lancet Infectious Diseases 11(3):208-222, Mar 2011
• MICRO : Se presenta una revisión acerca del diagnóstico, el enfoque y el tratamiento actual de los pacientes con bacteriemia por S. aureus, tanto en términos de las formas no complicadas como de las infecciones con compromiso cardíaco.

Introducción y definiciones

Staphylococcus aureus es una causa importante de infecciones graves en todo el mundo. En un estudio de 6 697 casos de bacteriemia en hospitales estadounidenses, esta bacteria fue el patógeno más frecuente, así como el germen asociado con mayor cantidad de casos de mortalidad. Sin embargo, se dispone de escasa información científica relacionada con el enfoque de la bacteriemia por S. aureus (BSA). Las normas vigentes en los EE.UU. y el Reino Unido proponen el tratamiento durante no menos de 14 días en las formas no complicadas, mientras que recomiendan la extensión a 4 a 6 semanas en presencia de focos infecciosos profundos. La mayor parte de la práctica cotidiana se fundamenta en la experiencia clínica y en estudios de observación, por lo cual se dispone de estrategias discrepantes.

La bacteriemia clínicamente significativa se define por el aislamiento de una bacteria de al menos un hemocultivo en pacientes con signos y síntomas de infección sistémica. Dada la relevancia de las afecciones vinculadas con las BSA, el aislamiento de S. aureus de una muestra de hemocultivo debe considerarse significativa en todos los casos. En estudios prospectivos, la BSA persistente se ha identificado con cultivos positivos luego del tercer día de un tratamiento antibiótico eficaz, y representa el principal factor predictivo de complicaciones de la enfermedad.

De acuerdo con la opinión de los expertos, se ha señalado que el enfoque óptimo de la BSA incluye la terapia con antimicrobianos y, en lo posible, la remoción del posible foco infeccioso. En este sentido, en distintos ensayos se ha expresado que el retiro de los catéteres intravenosos infectados o de una válvula cardíaca protésica infectada mejora el pronóstico de los sujetos con BSA.

BSA y ecocardiografía

La BSA se reconoce como un factor de riesgo para la endocarditis, en especial en pacientes con válvulas alteradas o protésicas. La utilidad del ecocardiograma transtorácico (ETT) se ha comparado con la de la ecocardiografía transesofágica (ETE) en los individuos con endocarditis infecciosa por distintas causas. Se ha confirmado que la ETE permite detectar una mayor proporción de vegetaciones valvulares en comparación con el ETT, en especial en presencia de lesiones de menos de 5 mm localizadas en las válvulas mitral o aórtica, así como en las infecciones asociadas con prótesis valvulares, marcapasos u otros dispositivos. De acuerdo con los resultados de los análisis económicos, se sugiere que la ETE es un recurso rentable para reducir la duración de la terapia con antibióticos en sujetos con una BSA no complicada asociada con la presencia de catéteres. No obstante, otros investigadores han propuesto que el ETT parece suficiente para excluir la endocarditis en la mayor parte de los pacientes con BSA.

Antibióticos

En 2 ensayos que incluyeron 47 pacientes con antecedentes de drogadicción por vía intravenosa, con endocarditis derecha por S. aureus, los glucopéptidos (vancomicina, teicoplanina) se asociaron con peores resultados en comparación con la cloxacilina. En un tercer ensayo, la administración de flucloxacilina se relacionó con un mejor efecto que la aplicación de teicoplanina. De acuerdo con los datos de estudios de observación, los investigadores postulan que la vancomicina no logra esterilizar la BSA con la misma rapidez que los antibióticos beta lactámicos. En este contexto, los autores advierten que la terapia de la BSA con vancomicina, en forma independiente de la presencia de cepas susceptibles o resistentes a la meticilina, representa un factor independiente de riesgo de recurrencia y mortalidad.

Esta menor eficacia clínica de la vancomicina parece asociarse con la aparición de cepas con mayores niveles de concentración inhibitoria mínima (CIM). Aunque la resistencia elevada mediada por la adquisición del gen vanA aún es poco frecuente, la susceptibilidad intermedia a los glucopéptidos representa un problema emergente importante. No obstante, los criterios para definir la susceptibilidad intermedia y los umbrales de CIM in vitro son motivo de debate. Asimismo, no se dispone de información que demuestre que el uso de antibióticos alternativos (linezolid, daptomicina) resulte superior a la vancomicina en la terapia de estas cepas.

Las cefalosporinas se consideran el tratamiento de la BSA en aquellos pacientes que no toleran los derivados de la penicilina o cuando se requieren fármacos de acción prolongada para facilitar la administración. Con la excepción de datos anecdóticos, se dispone de escasa información que confirme su eficacia, dada la ausencia de ensayos controlados y aleatorizados. En estudios de observación se ha señalado que las cefalosporinas de uso más frecuente parecen tan eficaces como los derivados de las penicilinas para el tratamiento de la BSA, con la excepción probable de la ceftazidima y el cefonicid. La mayor parte de la información disponible se enfoca en la cefazolina, una cefalosporina de primera generación; de todos modos, se ha descrito el fracaso terapéutico en pacientes con focos infecciosos profundos o en presencia de inóculos bacterianos elevados. Por otra parte, las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) podrían resultar menos eficaces que las penicilinas en los pacientes con BSA, debido a su CIM más elevada; no obstante, los escasos datos clínicos disponibles permiten suponer que esta hipótesis es infundada.

En otro orden, los investigadores señalan que la vancomicina y la teicoplanina constituyen el tratamiento de primera línea de la BSA atribuida a S. aureus resistente a la meticilina o con alergia grave a la penicilina. Si bien la teicoplanina no se encuentra aprobada para su uso en los EE.UU., en un análisis de datos publicados y no publicados se concluyó que la administración de 6 mg/kg de este antibiótico cada 24 horas fue probablemente tan eficaz como la vancomicina para la terapia de las infecciones estafilocócicas. En los casos de endocarditis o artritis séptica, la recomendación fue de 12 mg/kg. Por otra parte, en una revisión más reciente se confirmó que, en sujetos con infecciones por gérmenes grampositivos, la teicoplanina no fue inferior a la vancomicina en términos de la mortalidad por todas las causas y las tasas de fracaso clínico o microbiológico; no obstante, la vancomicina se asoció con mayor incidencia de nefrotoxicidad y síndrome de «cuello rojo».

Duración del tratamiento

En la actualidad, los catéteres intravasculares constituyen la fuente más común de BSA y el riesgo de endocarditis y recurrencia resulta bajo cuando estos dispositivos se remueven. Como consecuencia, la duración de los tratamientos se ha reducido. Si bien se dispone de un único trabajo controlado y aleatorizado acerca de la duración de la terapia de la BSA, sobre la base de casuísticas y datos publicados se reconoce que el uso de antibióticos por vía intravenosa por menos de 10 días se vincula con mayor probabilidad de recurrencia. Como contrapartida, la administración durante 10 a 14 días parece segura para la mayor parte de los casos de BSA asociadas con catéteres. Se advierte que en estudios recientes se ha descrito mayor riesgo de complicaciones en los individuos tratados durante menos de 14 días con antibióticos por vía intravenosa.

La indicación de tratamientos prolongados de más de 4 semanas constituye la modalidad de elección para sujetos con endocarditis infecciosa izquierda, focos no removibles, infecciones metastáticas o BSA persistente pese a la remoción de un catéter. Estos subgrupos se caracterizan por mayor riesgo de fracaso terapéutico, recurrencia y mortalidad.

Por otra parte, en 2 ensayos controlados y aleatorizados se ha indicado que el tratamiento con algunos antibióticos por vía oral parece tan eficaz como la terapia por vía intravenosa. En ambos estudios no se incluyeron individuos con endocarditis izquierda, pero se comprobó que los porcentajes de curación fueron cercanos al 80% para ambas modalidades de tratamiento. Asimismo, quienes recibieron un esquema de terapia antimicrobiana por vía oral con rifampicina y una quinolona tuvieron un período de internación más breve en comparación con los pacientes tratados por vía intravenosa. En cambio, se dispone de menor información acerca de la no inferioridad de la continuidad del tratamiento por vía oral después de una primera fase de terapia por vía intravenosa.

Se destaca que se han empleado combinaciones de antimicrobianos con el fin de incrementar la acción bactericida en los pacientes con BSA; sin embargo, no se ha demostrado que esta estrategia se asocie con mejor pronóstico. Si bien la sinergia entre los beta lactámicos y la gentamicina se ha comprobado en modelos in vitro, sólo se dispone de información de su eficacia clínica en una serie de casos con 78 sujetos. Por el contrario, en un metanálisis de 4 ensayos (n = 210) no se reconocieron beneficios adicionales de la incorporación de aminoglucósidos a la terapia de la endocarditis por S. aureus en términos de mortalidad o de eficacia terapéutica. Se advierte, además, que estos antibióticos incrementaron significativamente el riesgo de nefrotoxicidad. En este contexto, no se recomienda el uso de gentamicina de rutina para el tratamiento de las endocarditis de válvula nativa por S. aureus. Asimismo, otros fármacos, como las fluoroquinolonas, la rifampicina y el ácido fusídico, se emplean como parte de los tratamientos combinados de la BSA, si bien se dispone de escasa información científica para fundamentar su utilización de rutina.

Algunas moléculas nuevas podrían resultar útiles para el enfoque de la BSA en un futuro, entre las que se encuentran el linezolid y la daptomicina.

Discusión

La BSA es una infección grave, si bien se dispone de escasa información científica para definir su enfoque. Los autores enfatizan en que los hemocultivos positivos para S. aureus en todos los casos deben considerarse clínicamente significativos. Este hallazgo motiva la evaluación clínica inmediata y detallada para la identificación de una puerta de entrada y la presencia de focos metastáticos de infección. La remoción o evacuación de los focos infecciosos profundos se vincula con mejor pronóstico. De todos modos, no se ha definido la necesidad absoluta del ecocardiograma en todos los sujetos con BSA, si bien se propone de forma pragmática la realización de un ETT en casi todos los casos. La ETE podría reservarse para los individuos con alto riesgo de endocarditis, signos de embolia o bacteriemia persistente sin foco identificado.

En relación con el tratamiento, se postula que los beta lactámicos son más eficaces que los glucopéptidos en el tratamiento de las BSA por cepas de S. aureus sensibles a la meticilina. La superioridad de los antibióticos alternativos (linezolid, daptomicina) no ha sido establecida. No se dispone de información que confirme que las cefalosporinas resulten tan eficaces como los derivados de la penicilina en la terapia de la BSA, si bien probablemente se las considera superiores a la vancomicina para el tratamiento de las cepas sensibles a la meticilina. Se propone la terapia por vía intravenosa, durante 10 a 14 días, en las BSA no complicadas y asociadas con catéter. No se ha definido la eficacia de la reducción del tratamiento parenteral a 7 días o de su sustitución por fármacos por vía oral. Se advierte que, en presencia de endocarditis izquierda, se recomiendan 4 a 6 semanas de medicación por vía intravenosa.

Los expertos concluyen señalando que el pronóstico clínico de los sujetos con BSA depende de la relación dinámica entre la exposición a los antibióticos, el genotipo de S. aureus, la virulencia y la susceptibilidad a los fármacos. Se hace hincapié en la necesidad de remoción de los focos y de la administración prolongada de antibióticos, así como en la importancia potencial de los estudios aleatorizados y controlados futuros, con gran cantidad de participantes.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología