Actualizan los Conocimientos Actuales Acerca de la Hipertensión Arterial Pulmonar Asociada a Drogas y Toxinas

• AUTOR : de Jesus Perez V, Kudelko K, Snook S, Zamanian R
• TITULO ORIGINAL : Drugs and Toxins-Associated Pulmonary Arterial Hypertension: Lessons Learned and Challenges Ahead
• CITA : International Journal of Clinical Practice 65(169):8-10, Ene 2011
• MICRO : Los autores detallan la información actual sobre esta enfermedad.

Introducción

La hipertensión arterial pulmonar (HTP) es una enfermedad progresiva que suele conducir a una muerte prematura por insuficiencia del ventrículo derecho. Dentro de este conjunto de trastornos, existe un subgrupo que se asocia a la exposición a fármacos, drogas o toxinas (HTP-DT). Numerosos informes y ensayos retrospectivos relacionaron la aparición de HTP tanto con productos farmacológicos aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) estadounidense como con sustancias ilícitas.

En este trabajo, los autores resumen los datos actuales que conectan la HTP con la exposición a determinados anorexígenos y estimulantes ilícitos, y analizan los desafíos que existen para establecer una asociación clara entre estas sustancias y la enfermedad.

La HTP-DT a lo largo de la historia

Anorexígenos

Entre 1967 y 1969 se produjo un incremento importante de la incidencia de HTP presuntamente idiopática en Suiza, Austria y Alemania. El factor común a todos los casos fue la exposición a una sustancia anfetamínica utilizada para bajar de peso: el fumarato de aminorex. Debido a la acumulación de datos que ratificaban la relación entre la exposición a este fármaco y la aparición de HTP, el aminorex fue retirado del mercado europeo en 1972.

De modo similar, la fenfluramina y la dexfenfluramina, otros productos utilizados para perder peso, fueron puestos bajo la lupa al aparecer cada vez más informes mundiales de casos de HTP entre sus usuarios. En 1996 se realizó un estudio de casos y controles en el que participaron 95 pacientes con HTP presuntamente idiopática. En ese trabajo se determinó que estos compuestos incrementaban el riesgo de sufrir HTP, con un odds ratio (OR) de 23.1 si el uso de estos anorexígenos se había extendido durante al menos 3 meses y un OR de 10.1 si se había producido dentro del año anterior al diagnóstico de HTP.

Sin importar estos hallazgos, en abril de 1996 la FDA aprobó la combinación de fentermina con cápsulas de hidrocloruro de dexfenfluramina para el tratamiento de la obesidad. En respuesta a esto, un grupo de 12 centros de referencia de HTP de los Estados Unidos conformaron el Registro de Vigilancia de la Hipertensión Pulmonar. Su objetivo era recolectar información clínica acerca de los pacientes que sufrían HTP y sus antecedentes de exposición a varios medicamentos aprobados por la FDA, con especial interés en los anorexígenos y las sustancias relacionadas. Este grupo descubrió una relación significativa entre la exposición a los derivados de la fenfluramina y la aparición de HTP, con un OR ajustado de 7.5 para el uso de más de 6 meses (intervalo de confianza del 95%: 1.7 a 32.4). En 1997, debido a las preocupaciones cada vez mayores acerca de la seguridad de estos productos, la FDA solicitó formalmente a los fabricantes de fenfluramina y dexfenfluramina el retiro voluntario de esos productos del mercado.

Cocaína

La cocaína es una de las drogas ilícitas más populares en los Estados Unidos. La exposición a cocaína se asocia a diversas complicaciones cardiopulmonares, como barotrauma, hemorragia alveolar difusa, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular y muerte súbita. Además, se ha comprobado la existencia de casos de HTP en individuos que utilizan cocaína en la actualidad como en usuarios que habían abandonado el hábito. Por otra parte, los efectos vasoconstrictores de la cocaína también pueden inducir la aparición de HTP, ya que son capaces de causar lesiones obliterativas vasculares en las pequeñas arteriolas pulmonares.

En un estudio se confirmó un aumento de la presión arterial pulmonar sistólica en más del 60% de los usuarios de cocaína intravenosa asintomáticos. En otro trabajo se informó la aparición de HTP aguda grave en ausencia de falla del ventrículo izquierdo y de embolias pulmonares inmediatamente después del consumo de cocaína intravenosa. Además, en un pequeño ensayo realizado con mujeres que fumaban crack y que padecían HTP moderada a grave, se constató la hipertrofia de las capas íntima y media de las arterias pulmonares. La presencia de estas lesiones vasculares fue independiente de otras alteraciones pulmonares relacionadas con esta droga.

Derivados anfetamínicos

La anfetamina es una sustancia relacionada estrechamente con la efedrina. La anfetamina se convirtió en un fármaco de prescripción médica en 1965. Hoy se emplea en diversos preparados para el tratamiento de la narcolepsia, el trastorno por déficit de atención y la depresión resistente al tratamiento.

No obstante, el abuso ilícito de la anfetamina y sus derivados se ha convertido en un verdadero problema. Para el año 2004, las tasas de abuso de metanfetamina en algunos estados de los Estados Unidos llegaban al 2.2%. La relación entre el uso de sustancias anfetamínicas y la aparición de HTP se ha registrado en diversos estudios clínicos, y debe tenerse en cuenta.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de HTP-DT se realiza por exclusión, por lo tanto primero se deben descartar todas las otras causas de HTP. Las recomendaciones actuales sugieren confirmar o excluir la presencia de otras alteraciones relacionadas, como cardiopatías congénitas, enfermedades del tejido conectivo y neumopatía intersticial.

Una de las principales dificultades para llegar al diagnóstico radica en obtener los antecedentes de exposición del paciente. Algunas de las dificultades que suelen presentarse son la incapacidad para reconocer el nombre popular de la droga, la falta de confianza en el paciente y la falta de oportunidades para tratar el tema del uso de drogas ilícitas. Además, como los sujetos que utilizan drogas suelen emplear más de una sustancia, puede ser difícil asignar la causalidad a una de ellas por sí misma. Por todo ello, es importante preguntarle al paciente de forma objetiva, y sin emitir juicio acerca del consumo de drogas, para construir una relación de confianza y generar conciencia de enfermedad.

No se han realizado ensayos farmacológicos para estudiar el impacto de las terapias que pueden elegirse para tratar la HTP. Es fundamental que el médico detecte el uso de drogas ilícitas, si es que existe en la actualidad, ya que es un factor que dificulta la adherencia del paciente, que puede limitar los beneficios terapéuticos de los tratamientos y que puede impactar de forma negativa en la decisión de poner en lista de trasplante cardiopulmonar a los sujetos con HTP refractaria. Los autores sugieren solicitar estudios de la orina al azar y, si es necesario, remitir a los pacientes a centros de rehabilitación.

Limitaciones y desafíos

Hasta el momento persisten muchas dudas acerca de la relación entre el uso de drogas psicoestimulantes y la HTP. Por ejemplo, no está claro el papel que desempeñan las dosis administradas, la vía de administración o el tipo de sustancia utilizada en la aparición de esta enfermedad. Se sabe que algunas drogas ilícitas podrían alterar la vasculatura o el parénquima pulmonar al ser inyectadas o inhaladas, respectivamente. Podría ser que al combinar diferentes vías de administración, el daño producido fuera mayor, pero esto es sólo una teoría.

El pronóstico de los pacientes con HTP-DT es incierto y su evolución difiere mucho entre uno y otro. En algunos trabajos se observó que el curso de la HTP-DT es más grave que el de la HTP idiopática. También es posible que la peor evolución de los pacientes con HTP-DT se asocie a factores que tienen que ver con el acceso a los servicios de salud y la mala adherencia a los tratamientos.

En resumen, la HTP asociada a fármacos, drogas y toxinas sigue siendo un desafío diagnóstico y terapéutico para los médicos que debe tratar a los pacientes que la sufren. Sería de gran interés poder identificar nuevas asociaciones entre diversas sustancias y la aparición de HTP para concientizar a la población y, además, ayudar a generar estrategias preventivas contra esta afección. Para ello, es necesario sospechar e investigar acerca del uso de diferentes drogas en todos los pacientes que presentan HTP.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología