Actualizan los Métodos de Diagnóstico por Imágenes en los Pacientes con Hemorragia Subaracnoidea

• AUTOR : Kumar A, Kato Y, Imizu S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Recent Advances in Diagnostic Approaches for Sub-Arachnoid Hemorrage
• CITA : Asian Journal of Neurosurgery 6(2):94-98, Jul 2011
• MICRO : En virtud de los nuevos métodos de diagnósticos, la angiografía por tomografía computarizada tridimensional parece recomendable para la evaluación de la hemorragia subaracnoidea. En caso de no detectarse aneurismas, se propone completar la evaluación con angiografía convencional por sustracción digital.

Introducción

A pesar de los recursos técnicos modernos, la hemorragia subaracnoidea (HS) aún se asocia con elevadas tasas de mortalidad. Esta afección tiene una incidencia de 10 a 15 casos cada 100 000 personas al año; además, de la tomografía computarizada (TAC) simple, sin contraste, que permite el diagnóstico de HS, en la actualidad existen otras estrategias para la identificación de la causa y la evaluación preoperatoria de estos pacientes. Estos métodos incluyen la angiografía por sustracción digital (ASD) y la angiografía por TAC (ATAC) o por resonancia magnética (ARM). Aunque la ASD es el método de elección, la ARM tiene la ventaja de evitar la exposición a radiaciones. Por otra parte, la ATAC tridimensional con multidetectores constituye un avance destacado para la evaluación prequirúrgica y el tratamiento de los aneurismas rotos o no. Asimismo, la incorporación de la ATAC en 4 dimensiones constituirá un elemento relevante para el análisis de las áreas de probable ruptura de estas lesiones.

Recursos actuales

Aunque el papel de la ARM es limitado en el tratamiento de la HS en la etapa aguda, se considera que esta estrategia parece útil en la pesquisa de los individuos con antecedentes familiares de esta afección. Aunque algunas secuencias permiten detectar los pigmentos hemáticos de forma superior a la TAC en las variantes subagudas de HS, la ARM requiere de mayor colaboración de parte del paciente, un tiempo más prolongado para la realización del estudio, menor resolución e imposibilidad para su aplicación en pacientes con marcapasos, implantes metálicos o claustrofobia.

Como contrapartida, la ASD puede llevarse a cabo con anestesia local y permite la observación de vasos pequeños y arterias perforantes; como desventajas, se advierte que es un método invasivo y el riesgo de accidente cerebrovascular secundario a embolia, en especial en pacientes ancianos con aterosclerosis.

En comparación, la ATAC tridimensional es menos invasiva; la detección de un aneurisma en una TAC tridimensional puede acompañarse del estudio angiográfico para la valoración del tamaño, la forma, la dirección y la regularidad parietal de estas lesiones, así como de la presencia de calcificación, trombosis y su relación con el plano óseo. Por consiguiente, la ATAC tridimensional resulta útil en el período prequirúrgico, ya que permite una mejor perspectiva para el cirujano, con datos acerca de la orientación del aneurisma y sus vasos vecinos. Las desventajas de este método de diagnóstico residen en su potencial nefrotoxicidad y la resolución inadecuada para las arterias de diámetro muy pequeño. De todos modos, los aneurismas complejos, que involucran las arterias comunicante anterior, comunicante posterior y carótida interna, se observan con excelente resolución y con adecuada relación con la base del cráneo, la apófisis clinoides y los vasos circundantes. Puede llevarse a cabo una simulación de la cirugía en forma previa al procedimiento, mediante la sustracción en la imagen del hueso previsto para la craneotomía. Este recurso puede emplearse incluso para la simulación de la remoción de los aneurismas de grandes dimensiones de la arteria oftálmica, mediante la perforación simulada de la apófisis clinoides. Asimismo, es posible visualizar los aneurismas de la porción intracavernosa de la carótida sin artefactos inducidos por el hueso.

Perspectivas futuras

La ATAC en 4 dimensiones representa la incorporación más reciente a los métodos de diagnóstico por imágenes en los pacientes con HS. La denominada «cuarta dimensión» consiste en una fase de datos que se asocia con la ATAC tridimensional convencional. Con este fin, se realiza la angiografía mediante TAC durante 1 o 2 ciclos cardíacos mientras se obtienen datos electrocardiográficos. La información correspondiente a cada intervalo R-R del electrocardiograma se divide en 20 segmentos, con reconstrucción volumétrica para cada período, con la meta de detectar pulsatilidad en los aneurismas. Este método de reconstrucción permite reducir los artefactos secundarios a la motilidad cardíaca durante la obtención de las imágenes. De igual modo, resulta útil para la detección de los puntos débiles de la pared del aneurisma, en la cual se reconocen zonas de mayor pulsatilidad que podrían representar mayor riesgo de ruptura. Aún se requieren estudios nuevos para confirmar su potencial utilidad en el tratamiento de los aneurismas, así como para la evaluación del cuello residual aneurismático después de los procedimientos de colocación de clips.

Discusión

En una revisión comparativa de la eficacia diagnóstica de la ATAC tridimensional en relación con la ASD, se señaló que la primera resultaba de gran utilidad en la mayor parte de los casos. En coincidencia, se realizó un protocolo de utilización exclusiva de esta técnica en reemplazo de la ASD, excepto en los casos en los cuales la ATAC no permitió la detección de aneurismas en sujetos con HS. En este modelo, todos los aneurismas de la circulación anterior se trataron mediante cirugía (n = 25), mientras que los ubicados en la circulación posterior se resolvieron mediante embolización (n = 4). La sensibilidad de la ATAC alcanzó el 100%, con identificación de la morfología de todos los aneurismas y validación de esta información durante el procedimiento quirúrgico. Se observó que, en las primeras 6 horas transcurridas desde el evento inicial de HS, la ATAC representó una estrategia útil, con la posibilidad de realización de una cirugía precoz con menores índices de una hemorragia nueva.

En este sentido, en un análisis retrospectivo de la mortalidad asociada con HS en un período de 10 años, se reconoció un descenso significativo de la tasa de letalidad a lo largo del tiempo; entre los factores asociados con esta mejor evolución se destacó la transición de la ASD a la ATAC tridimensional, con cirugía más precoz y menor utilización de métodos invasivos. Se señaló que la ATAC tridimensional permite además la aplicación de sistemas de realidad virtual para estudiar la morfología de los aneurismas y su relación con otros vasos. En modelos posteriores se efectuó la validación de este método diagnóstico para la clasificación de los pacientes y elegir la mejor alternativa terapéutica (colocación de clips o embolización). Se reconoció que la angiografía convencional parece superior para la evaluación posquirúrgica de los aneurismas tratados mediante colocación de clips, mientras que la ATAC podría utilizarse en el seguimiento de individuos con aneurismas residuales después de la realización inicial de la ASD.

Conclusiones

Los avances recientes en los métodos angiográficos han mejorado el pronóstico clínico de los pacientes con HS. La ARM parece limitarse a los casos crónicos o a la pesquisa de sujetos con antecedentes familiares. Se advierte que la ASD aún es el procedimiento de elección en muchos centros; la ASD tridimensional se asocia con resolución muy elevada y con la posibilidad de evaluar, incluso, los vasos de dimensiones menores. Asimismo, se señala que la ASD es también una estrategia de primera elección para el diagnóstico y el tratamiento del vasoespasmo y para la evaluación posquirúrgica de los aneurismas tratados mediante la colocación de clips. Su capacidad de invadir y la imposibilidad de detectar aneurismas con trombosis representan los principales factores limitantes de este recurso diagnóstico.

Por otra parte, la ATAC ofrece resultados positivos en las primeras 6 horas del evento, por lo cual asegura un diagnóstico rápido y menor tiempo hasta la realización de la de cirugía. Dado que la resolución puede ser una variable limitante en algunos centros, se advierte que las dudas acerca del diagnóstico deberían motivar la realización de una angiografía convencional.

Se admite el debate acerca del método ideal para la evaluación de los aneurismas en los pacientes con HS tras la aparición de la ATAC tridimensional. Los autores proponen la realización de este procedimiento y, en caso de no detectarse aneurismas, llevar a cabo una angiografía convencional, con preferencia por la ASD tridimensional. El papel de la ARM se considera limitado, mientras que aún debe estudiarse la potencial aplicación de la ATAC en 4 dimensiones.

Ref : NEURO, CIRUG.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Neurología