Adhesión al Tratamiento con Corticoides Inhalatorios y Utilidad del Modelo de Atención para Enfermedades Crónicas

• AUTOR : Moullec G, Gour-Provencal G, Lavoie K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Interventions to Improve Adherence to Inhaled Corticosteroids in Adult Asthmatics: Impact of Using Components of the Chronic Care Model
• CITA : Respiratory Medicine 106(9):1211-1225, Sep 2012
• MICRO : En los enfermos asmáticos, la adhesión al tratamiento con corticoides inhalatorios sigue siendo baja. Aunque la eficacia de las distintas intervenciones destinadas a mejorar esta situación todavía no se conoce, el estudio sugiere que la aplicación del modelo de atención para las entidades crónicas con cuatro componentes podría ser particularmente útil en este sentido.

Introducción

La obstrucción bronquial reversible e intermitente, la inflamación de las vías aéreas y la hiperreactividad bronquial en respuesta a estímulos muy diversos son los trastornos que caracterizan al asma. Se estima que alrededor de 300 millones de personas en todo el mundo padecen asma, la enfermedad crónica más frecuente. Los enfermos con asma mal controlada tienen más riesgo de presentar exacerbaciones agudas (EA); además, tienen calidad de vida más adversa y utilizan un porcentaje considerable de los recursos en salud, en comparación con los pacientes con asma bien controlada. Según un estudio reciente canadiense, menos del 42% de los sujetos con asma tiene buen control de la enfermedad. Diversos trabajos revelaron que la utilización de dispositivos hogareños para la medición del flujo espiratorio máximo (FEM), la información de los enfermos en relación con el plan de acción al comienzo de las EA, la menor exposición a los desencadenantes (alérgenos intradomiciliarios, polución ambiental y humo del cigarrillo, entre otros) y la adhesión a la terapia antiasmática son algunas de las estrategias que mejoran considerablemente el control del asma. Sin embargo, en este contexto, el cumplimiento diario del tratamiento con corticoides inhalatorios (CI) es esencial. Aun así, se considera que entre 60% y 80% de los enfermos asmáticos, incluso de los sujetos con asma grave, no utiliza los fármacos en la forma indicada. Por este motivo, en los últimos años, se ha prestado especial atención a aquellas intervenciones que podrían mejorar el control de la enfermedad y, en especial, la adhesión a la terapia. Sin embargo, en la mayoría de los trabajos al respecto no se aplicaron intervenciones basadas en sustentos teóricos; en cambio, la valoración cuantitativa de los componentes individuales de la intervención mediante modelos teóricos, por ejemplo, el modelo de Wagner para la atención de enfermedades crónicas (Chronic Care Model [CCM]), podría ser particularmente ventajosa. El modelo ha demostrado ser muy útil para mejorar la atención de los pacientes con trastornos crónicos. El CCM integra diversos elementos que permiten mejorar las interacciones entre los sistemas de salud y los pacientes. Al menos dos trabajos previos confirmaron su utilidad en los enfermos con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en términos de la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y el control de los síntomas. Poco se sabe, sin embargo, acerca de la influencia de este abordaje sobre la adhesión al tratamiento con CI. En la presente revisión sistemática y metanálisis, los autores evaluaron los beneficios y las limitaciones de las intervenciones destinadas a mejorar el cumplimiento del tratamiento en los adultos con asma; en especial compararon la eficacia de las intervenciones con un número escaso de componentes y con mayor cantidad de elementos.

Métodos

Los trabajos correspondientes, publicados hasta 2010, se identificaron a partir de una búsqueda en MEDLINE y PsychINFO. Los estudios debían incluir intervenciones destinadas a mejorar la adhesión a la terapia como uno de los parámetros evolutivos; los ensayos podían incluir enfermos con asma o EPOC siempre y cuando ambas poblaciones estuvieran bien caracterizadas y los resultados fuesen presentados para cada una de ellas por separado. Las intervenciones se clasificaron según el número de componentes: cuidados personales (educación, comportamiento y motivación); apoyo en las decisiones; tipo de asistencia e información clínica. La calidad de los estudios se evaluó con la lista de Downs and Black: los trabajos de calidad alta tuvieron 16 puntos o más; los de calidad moderada alcanzaron 8 a 16 puntos, en tanto que los de mala calidad tuvieron menos de 8 puntos.
Para las mediciones de adhesión a la terapia, se utilizaron distintas unidades, motivo por el cual, en el presente trabajo, los efectos del tratamiento (como reflejo del nivel de adhesión a la terapia) se expresaron como el tamaño del efecto (TE), en forma de diferencia promedio estandarizada. Se realizaron análisis cuantitativos con los modelos de Wilson y Lipsey, mediante la agrupación de los ET de los diversos trabajos, en relación con el número de componentes del CCM, incluidos en las intervenciones. Para los trabajos que comunicaron rangos en vez de desviaciones estándar, los primeros se convirtieron a DE con el método de Walter. La incoherencia entre los resultados se evaluó con la I2. El TE pudo ser pequeño (< 0.20), intermedio (0.20 a < 0.50), amplio (0.50 a < 0.80) y muy amplio (igual o superior a 0.80).

Resultados

Dieciocho de los 188 artículos identificados reunieron los criterios de inclusión. Los 18 trabajos fueron de diseño clínico controlado; en 10 se utilizaron CCM de un componente; 7 aplicaron CCM de dos componentes y dos incluyeron CCM de cuatro componentes. El 94% de los estudios se llevó a cabo en enfermos con asma moderada a grave; en el ensayo restante se incluyeron pacientes con asma moderada y grave y con EPOC. Las muestras tuvieron 167 enfermos en promedio (25 a 612); los participantes tenían entre 35 y 50 años. Casi todos los trabajos abarcaron más mujeres que hombres. Los índices iniciales de participación fueron de 52% a 73%, en tanto que los de persistencia en el transcurso del seguimiento fueron de 74% a 98%.
En general, las intervenciones fueron muy heterogéneas; en todos los estudios se incluyó un componente de cuidados personales (educación, terapia de comportamiento y entrevistas de motivación); en 14 de las 18 investigaciones se aplicaron intervenciones individuales, en tanto que, en los restantes 4 estudios, se utilizaron intervenciones individuales y grupales. La duración de las intervenciones también fue muy variable de un ensayo a otro, desde una única sesión de 30 minutos hasta más de 12 horas (3 horas en promedio). Igualmente, los seguimientos fueron de distinta duración, entre 1 semana hasta 2 años (10 meses en promedio).
Las mediciones utilizadas para valorar la adhesión al tratamiento difirieron considerablemente de un trabajo a otro; en la mayoría de los casos, se consideraron las referencias del propio enfermo. En cinco estudios se valoró la cantidad de fármacos utilizados (en este caso, la adhesión se definió en los enfermos que usaron al menos el 75% de las prescripciones de CI, el 80% del tiempo como mínimo). En cinco ensayos, el cumplimiento se conoció a partir del cuestionario validado Morisky Questionnaire and Adherence Scale, con buenas propiedades psicométricas. Un estudio realizó una auditoría a partir de las historias clínicas, en tres se aplicaron dispositivos electrónicos de monitorización, en tres se valoró el peso de los inhaladores y, en el último, se utilizaron los contadores de dosis de los inhaladores. Once de los 18 estudios (61%) incluyeron una única medición para conocer la adhesión, en tanto que, en los 17 ensayos restantes, se aplicaron dos parámetros de valoración.
Para el 78% de los trabajos (n = 14) fue posible calcular el ET y, por lo tanto, fueron aptos para determinar la eficacia de las intervenciones en relación con el número de componentes del CCM. Sólo tres de los trece estudios que utilizaron CCM de un único elemento (educación o asesoramiento de decisiones) se asociaron con TE significativo (0.52 a 0.57). Dos de los 5 trabajos con CCM de dos componentes tuvieron TE amplio (0.60 a 0.62), en tanto que, en los restantes 3, el TE fue intermedio en dos (0.43) y nulo en el último. Dos de las tres investigaciones en las cuales se comparó la atención estándar con la intervención con CCM de cuatro componentes se asociaron con el mayor TE (0.91 y 1.12). Al analizar conjuntamente los TE de los estudios, según el número de componentes del CCM (1, 2 o 4), el TE global fue de 0.29, 0.53 y 0.83, respectivamente.

Discusión

En el presente estudio, los autores tuvieron por objetivo determinar si la aplicación de las intervenciones basadas en el CCM es útil para mejorar la adhesión de los adultos con asma al tratamiento con corticoides inhalatorios. Los resultados indican que el número de componentes del modelo se asocia en forma directa con los beneficios; de hecho, los modelos con 1, 2 y 4 componentes indujeron ET intermedio, amplio y muy amplio, respectivamente. Sin embargo, todavía se desconoce cuál es el elemento con efectos más favorables. Los hallazgos de un estudio previo holandés pusieron de manifiesto la importancia de las interacciones mutuas entre los enfermos, los sistemas prestadores de salud y la organización del sistema sanitario. Todos ellos contribuyen en el éxito de las intervenciones destinadas a las modificaciones conductuales.
Para ello, sin embargo, se deben considerar tres pasos sucesivos. En primer lugar, es necesario identificar los mecanismos biológicos básicos que explican una determinada conducta. La estrategia recientemente propuesta por el National Institute of Health para reducir la prevalencia de obesidad es un claro ejemplo de la utilidad de los programas que integran los descubrimientos básicos en el comportamiento y los aspectos sociales en términos de la eficacia de las intervenciones.
Los estudios evaluados en la presente revisión aplicaron distintos métodos para conocer el nivel de adhesión, variables en costos, precisión y complejidad. Aun así, se pudo comprobar que las medicaciones más objetivas se asocian con la mayor sensibilidad.
El estudio de Wilson y colaboradores, por su parte, reveló la importancia de uno de los componentes del modelo, la motivación. Las decisiones tomadas entre el enfermo y el profesional fueron esenciales en este sentido. No obstante, se requieren más estudios para comprender con exactitud los factores que influyen decisivamente en los cambios de comportamiento asociados con la mayor adhesión a la terapia.
El escaso número de estudios y de combinaciones de componentes del CCM fueron algunas de las limitaciones del presente estudio; sin embargo, el trabajo fue el primero en evaluar específicamente las intervenciones destinadas, en forma directa o indirecta, a mejorar la adhesión al tratamiento con CI en los adultos con asma.

Conclusiones

Los resultados del presente ensayo sugieren que los CCM con número más alto de componentes se asocian con efectos beneficiosos más importantes; además, aquellas intervenciones que incluyen la motivación son las que inducen mayor eficacia. Los estudios futuros deberán evaluar los métodos adecuados para reducir las brechas entre la investigación básica en aspectos sociales y conductuales, los trabajos específicos relacionados con el comportamiento clínico y las investigaciones que determinan la eficacia de estos abordajes a nivel de salud pública.

Ref : NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología