Administración Local de Dexametasona en la Prevención del Vasoespasmo Cerebral

• AUTOR : Fei L y Golwa F
• TITULO ORIGINAL : Topical Application of Dexamethasone to Prevent Cerebral Vasospasm after Aneurysmal Subarachnoid Haemorraghe. A Pilot Study
• CITA : Clinical Drug Investigation 27(12):827-832, 2007
• MICRO : La administración local de dexametasona parece una estrategia eficaz para la prevención y la atenuación del vasoespasmo secundario a la hemorragia subaracnoidea aneurismática.

Introducción

El vasoespasmo cerebral es una complicación grave y frecuente de la hemorragia subaracnoidea (HSA). Dado que no se conoce en forma fehaciente la patogenia de esta enfermedad, no se dispone de medidas eficaces para su prevención y tratamiento. En algunos estudios, se ha señalado que la inflamación es uno de los mecanismos involucrados en la aparición del vasoespasmo. De acuerdo con trabajos experimentales, diversos antiinflamatorios disminuyen el vasoespasmo cuando se los administra tanto por vía sistémica como en forma local. Sin embargo, no se ha investigado el efecto de la administración tópica de dexametasona en el tratamiento del vasoespasmo en los seres humanos.

El objetivo del presente ensayo fue investigar si la aplicación local de este fármaco puede ser útil en la prevención del vasoespasmo secundario a la HSA aneurismática.

Pacientes y métodos

Se consideraron criterios de inclusión: la internación dentro de las 24 horas del inicio de la HSA; la confirmación por tomografía computarizada del diagnóstico de HSA en el mismo período; la presencia de un aneurisma en la arteria comunicante anterior o en la comunicante posterior de acuerdo con los resultados de la angiografía por sustracción digital; la cirugía con clips del aneurisma a las 48 horas de la internación; y un puntaje de 3 en las escalas de Hunt y Hess y de Fish en el momento del ingreso hospitalario. Se excluyeron del estudio los pacientes con rotura aneurismática durante la operación y los tratados mediante oclusión temporaria de la lesión.

Se seleccionaron así 10 pacientes para el grupo de tratamiento y otros 10 para el grupo de control. Para cada sujeto de uno de los grupos se eligió un participante del otro con características similares (sexo, edad, localización y tamaño del aneurisma, promedio de la velocidad del flujo sanguíneo de la arteria cerebral media) con fines comparativos.

Durante la operación, se aplicó a todos los sujetos una dosis de papaverina intracisternal para disminuir el vasoespasmo agudo. Luego se administró a los pacientes del grupo de tratamiento una dosis de 10 mg de dexametasona por vía local, después de realizada la cirugía del aneurisma con clips. Una vez concluida la intervención, todos los participantes recibieron una infusión intravenosa continua de 1 mg/hora de nimodipina durante al menos 2 semanas.

Asimismo, por un lapso de 14 días se efectuó una ecografía Doppler transcraneana diaria para la medición de la velocidad del flujo de la arteria cerebral media. El procedimiento fue realizado en todos los casos por el mismo profesional. Se consideró que una velocidad superior a 20 cm/segundo sugería la presencia de vasoespasmo. Los autores estimaron como hipótesis que los pacientes tratados con dexametasona debían presentar velocidades de flujo inferiores en comparación con el grupo de control.

Los datos obtenidos fueron analizados estadísticamente y se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

El 10% de los pacientes que recibió dexametasona tuvo vasoespasmo, aunque sin déficit neurológico asociado. En el grupo de control, el 40% de los participantes presentó vasoespasmo, el cual se relacionó con la aparición de hemiplejía en uno de los sujetos. Además, el promedio de la velocidad del flujo de la arteria cerebral media fue significativamente mayor en los integrantes del grupo de control (p < 0.05 entre los días 4 y 14 del estudio). En ninguno de los pacientes se observaron efectos adversos relacionados con el uso de dexametasona.

Discusión

Según los resultados obtenidos, los investigadores afirman que la administración local de dexametasona puede disminuir el vasoespasmo en los pacientes con HSA. Por otra parte, la elección de pacientes con aneurismas situados en las arterias comunicantes se fundamentó en la mayor frecuencia de esta localización, lo cual permitió una mejor comparación entre los participantes de uno y otro grupo.

Asimismo, afirman que la inclusión selectiva de sujetos con un puntaje de 3 en las escalas de Hunt y Hess y de Fish se debió a que se trataba de pacientes con mayor riesgo de vasoespasmo y, por lo tanto, de quienes podían beneficiarse con el tratamiento con dexametasona. En cambio, se excluyeron individuos con un grado 4 o 5 de Hunt y Hess, ya que éstos no tenían inicialmente indicación de tratamiento quirúrgico.

Los autores señalan que sólo se utilizan la papaverina y la nimodipina para el tratamiento local de prevención del vasoespasmo después de la resolución quirúrgica con clips, si bien esta complicación no logra evitarse en muchos pacientes.

De acuerdo con numerosos estudios recientes, la respuesta inflamatoria parece desempeñar un papel importante en la patogenia del vasoespasmo. El factor activador de las plaquetas, un mediador de la inflamación, puede causar vasoespasmo en los modelos animales de HSA. De la misma manera, los niveles de esta sustancia y de la interleuquina 6 se encuentran elevados en los pacientes con HSA. Otras moléculas inflamatorias se asocian con la aparición de vasoespasmo, entre las que se incluyen la polimerasa de ADP-ribosa, los lipopolisacáridos, la 8-iso-prostaglandina F2alfa y el factor nuclear kappaB. También se ha indicado en distintas publicaciones que la expresión de genes relacionados con la inflamación se incrementa en los individuos con HSA, por lo cual se desencadena un aumento en la síntesis de colágeno en la capa muscular de los vasos. Este fenómeno se vincula con la persistencia del vasoespasmo.

Por lo tanto, los investigadores afirman que los distintos efectores de la respuesta inflamatoria pueden ser el objetivo del tratamiento. En animales de experimentación, algunos antiinflamatorios, como el ibuprofeno y la aminobenzamida, tienen efectos sobre el vasoespasmo. Asimismo, los antagonistas del factor de activador de las plaquetas y los anticuerpos antiinterleuquina 6 inhiben de manera significativa el vasoespasmo secundario a la HSA en experiencias de laboratorio. En ciertos estudios realizados sobre la arteria femoral de las ratas, tanto los anticuerpos policlonales contra la interleuquina 6 como los inhibidores selectivos de las citoquinas proinflamatorias provocan una disminución del vasoespasmo secundario a la hemorragia.

Los efectos de la administración sistémica de corticoides para la terapia del vasoespasmo cerebral habían sido publicados con anterioridad, aunque con resultados contradictorios y sin establecer conclusiones.

La administración intracisternal de algunos fármacos, como el antagonista de los receptores de endotelina A y los anticuerpos contra las moléculas de adhesividad celular, se ha asociado con una disminución de la gravedad del vasoespasmo cerebral. Si bien estos estudios se efectuaron con animales y no se verificaron en seres humanos, se demostró que las terapias locales constituyen una posibilidad eficaz para la prevención del vasoespasmo en los pacientes con HSA.

El presente ensayo es un estudio piloto con un número limitado de participantes. Se utilizó la velocidad del flujo de la arteria cerebral media como el único parámetro para el diagnóstico del vasoespasmo. Además, sólo se incluyeron pacientes con HSA de grado 3 en la escala de Hunt y Hess, por lo cual las conclusiones pueden no ser representativas para todo el espectro de sujetos con HSA. Por otra parte, como no se efectuó un seguimiento a largo plazo, no se conocen los resultados funcionales futuros de los pacientes tratados. Pese a estas limitaciones y sobre la base de los resultados de este trabajo, puede ser útil efectuar un estudio controlado y aleatorizado, a doble ciego y con un mayor número de participantes.

Conclusiones

La administración local de dexametasona para la profilaxis del vasoespasmo en los pacientes con HSA secundaria a un aneurisma parece una intervención segura y eficaz. Este tratamiento se asocia con la disminución del vasoespasmo y puede reducir la incidencia de déficit isquémico de aparición tardía. Los investigadores proponen la realización de un estudio clínico aleatorizado con mayor número de pacientes a fin de verificar los efectos de la administración local de dexametasona para el tratamiento del vasoespasmo.

Especialidad: Bibliografía - Neurología