Administración Mínimamente Invasiva de Surfactante en Niños Prematuros con Respiración Espontánea

• TITULO : Administración Mínimamente Invasiva de Surfactante en Niños Prematuros con Respiración Espontánea
• AUTOR : Göpel W, Kribs A, Roth B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Less Invasive Surfactant Administration is Associated With Improved Pulmonary Outcomes in Spontaneously Breathing Preterm Infants
• CITA : Acta Paediatrica 104(3): 241-246, Mar 2015
• MICRO : La administración mínimamente invasiva de surfactante es beneficiosa para los niños prematuros con síndrome de dificultad respiratoria neonatal, dado que reduce el requerimiento de ventilación mecánica y disminuye la tasa de displasia broncopulmonar.

Introducción y objetivos

La administración mínimamente invasiva de surfactante (AMIS), mediante un catéter fino, en recién nacidos (RN) con respiración espontánea se ha asociado con mejoría en los resultados respiratorios en estudios de observación. Además, 2 estudios controlados y aleatorizados informaron la reducción en el requerimiento de ventilación mecánica y en la tasa de displasia broncopulmonar (DBP) en niños tratados con la AMIS, en tanto que otros trabajos, con el mismo diseño, se completaron con la utilización de la técnica de AMIS, pero el número total de niños incorporados aún es pequeño para evaluar los efectos no deseados del tratamiento.

En este estudio, los autores realizaron un análisis de pares equiparados, tomados de una cohorte extensa. Los RN fueron pareados para los factores de riesgo conocidos de síndrome de dificultad respiratoria (SDR) neonatal.

Pacientes y métodos

Los sujetos provinieron de la cohorte prospectiva de la German Neonatal Network (GNN), un estudio prospectivo en curso cuyo objetivo es evaluar la evolución a largo plazo de los RN de muy bajo peso. Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) que forman parte del proyecto incorporaron a los pacientes por debajo de los 1 500 g y con una edad gestacional < 37 semanas. Los datos clínicos de los pacientes se codificaron e incorporaron a una base de datos centralizada. El estudio de la GNN fue aprobado por los comités de ética de cada institución. Se solicitó un consentimiento informado, firmado por los padres o por los cuidadores. La AMIS se registró en forma prospectiva en la GNN, a partir de enero de 2009. Fueron excluidos los pacientes que participaban de otros estudios, así como aquellos que recibían cuidados paliativos. Para el procedimiento de pareado de los pacientes se tuvo en cuenta la presencia de factores independientes de riesgo: la menor edad gestacional (el más importante), la asfixia perinatal grave y moderada, el peso de nacimiento por debajo del percentilo 10, la ausencia de tratamiento prenatal con corticoides, el sexo masculino y la necesidad de concentraciones máximas de oxígeno recibidas en las primeras 24 horas. Cada paciente que recibió la AMIS fue pareado con un niño no tratado de esta forma. En caso de haber más de un RN con las mismas condiciones que el paciente índice, se recurrió a una selección aleatoria. Los criterios seleccionados de valoración se definieron en forma estandarizada. La DBP se definió como el requerimiento de oxígeno suplementario o el requerimiento de presión positiva continua en la vía aérea a las 36 semanas de edad posmenstrual. También se analizó un criterio combinado de valoración, DBP, muerte y complicaciones graves (hemorragia intraventricular grado III o IV, leucomalacia periventricular, enterocolitis necrotizante con tratamiento quirúrgico, perforación intestinal focal y retinopatía de la prematuridad con requerimiento de crioterapia o láser). La prueba de chi al cuadrado se utilizó para comparar variables dicotómicas, en tanto que la prueba de la U de Mann-Whitney se empleó para comparar las variables continuas. El nivel general de significación se fijó en 0.05. Se realizó un ajuste para comparaciones múltiples con la corrección de Bonferroni, por lo que el valor nominal de la p quedó fijado en 0.003. Todas las pruebas fueron bilaterales. Resultados Entre enero de 2009 y diciembre de 2012, 46 UCIN incorporaron RN al estudio de la GNN. Un total de 1 103 pacientes fue tratado con la AMIS en 37 centros, con una mediana de 15 niños por centro (rango intercuartílico: 7 a 21). Los controles pareados fueron seleccionados entre 4 048 pacientes tratados en 46 UCIN (mediana: 18 niños por centro; rango intercuartílico: 9 a 30). Se logró un emparejamiento completo en 777 pacientes y uno incompleto en 326 niños. Los datos clínicos basales no difirieron entre los bebés tratados con la AMIS y aquellos que no recibieron este tratamiento. Los pacientes en el grupo de AMIS recibieron más de 400 dosis adicionales de surfactante, en comparación con el grupo control. El 41% de los pacientes del primer grupo recibió ventilación mecánica, en comparación con el 62% del grupo control. Según los autores, esta cifra es la esperable, porque la intubación seguida de ventilación mecánica es la única alternativa posible a la AMIS, ya que en Alemania no se utiliza la secuencia intubación-surfactante-extubación. Se observaron grandes diferencias en la ventilación mecánica de los RN entre 25 y 30 semanas de gestación. El tratamiento posterior al nacimiento con dexametasona, corticoides (diferentes de la dexametasona), analgésicos y sedantes fue significativamente más frecuente en el grupo control. La tasa de DBP y la tasa de DBP o muerte estuvieron por debajo del 10% en los niños mayores de 28 semanas de edad gestacional, y fue mayor en aquellos menores de esa edad gestacional. Los niños del grupo de AMIS mostraron una tendencia a menor empleo de láser o crioterapia para la retinopatía de la prematuridad, así como menor mortalidad y menor prevalencia de complicaciones graves, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística luego de los ajustes por comparaciones múltiples. Si bien las diferencias a favor del tratamiento con la AMIS no alcanzaron significación estadística, los niños de este grupo no mostraron tasas más altas de resultados adversos respecto de los RN del grupo control. Discusión y conclusiones Los pulmones de los RN prematuros son extremadamente vulnerables, y un período, incluso corto, de ventilación mecánica puede afectar el proceso pulmonar normal de crecimiento microvascular y de alveolización. En investigaciones recientes se ha indicado, además, que la ventilación mecánica puede inducir la inflamación sistémica mediante la liberación de moléculas proinflamatorias, la activación de los receptores para sustancias proinflamatorias y la liberación de citoquinas y quimioquinas. Los investigadores afirman que la reducción del número de días en respirador o evitar completamente la ventilación mecánica podría ser beneficioso para los pulmones del RN, así como para otros órganos vulnerables, como el cerebro, que también puede dañarse como consecuencia de la inflamación sistémica. Varios grupos de investigadores de diferentes países comunicaron en los últimos años la administración de surfactante en RN con respiración espontánea. Dos estudios controlados y aleatorizados recientes (Avoidance of Mechanical Ventilation [AMV] y Take Care) informaron la reducción en el requerimiento de ventilación mecánica y la disminución de la tasa de DBP, respectivamente, en RN que recibieron surfactante con la técnica de AMIS. Sin embargo, el número total de RN tratados fue relativamente bajo (65 bebés en el estudio AMV y 100 niños en el ensayo Take Care). Los autores señalan que los resultados del presente estudio permitieron confirmar los hallazgos de los 2 estudios mencionados, ya que en el análisis con controles pareados, los RN que recibieron la AMIS requirieron menos ventilación mecánica y tuvieron una menor tasa de DBP y de mortalidad que los niños del grupo control. Los beneficios del tratamiento estuvieron estrechamente relacionados con la edad gestacional. Los RN de > 28 semanas podrían beneficiarse con el empleo de la ventilación mecánica, mientras que las tasas de los RN con menos de 25 semanas de edad gestacional son similares, independientemente del método de administración del surfactante. Sin embargo, los RN de edad gestacional < 25 semanas que recibieron la AMIS tuvieron menor tasa de DBP y de mortalidad. La dexametasona reduce la tasa de DBP, pero los efectos colaterales son graves respecto de los resultados neurológicos a largo plazo. En el estudio, se observó una menor tasa de utilización de corticoides en los RN del grupo de AMIS. Los autores destacan la tendencia, de los pacientes que recibieron la AMIS, a presentar menores tasas de complicaciones graves, aunque el dato no tuvo significación estadística luego de ajustar por comparaciones múltiples.

Para los investigadores, la mayor limitación del estudio fue el diseño con controles pareados. Aunque se trató de seleccionar controles perfectamente emparejados en relación con los factores que influencian la gravedad del SDR, los autores no pueden descartar la posibilidad de la presencia de un factor de confusión no detectado (estrategias específicas de tratamiento de una UCIN, recomendaciones propias sobre reanimación cardiopulmonar neonatal o normas locales de tratamiento del conducto arterioso permeable) que pudo haber introducido un sesgo en los resultados. Finalmente, este estudio no analizó datos de seguimiento a largo plazo, ya que el seguimiento previsto en el estudio de la GNN es de 5 años. Por otro lado, el alto número de pacientes, el registro prospectivo de los datos y la cantidad de centros que utilizan la AMIS constituyen fortalezas del estudio.

Los datos sobre seguridad del método indican que la técnica de AMIS puede ser utilizada en la mayoría de los niños prematuros menores de 32 semanas de edad gestacional, pero ésta requiere un operador muy entrenado en intubación endotraqueal. Los datos obtenidos indican que la técnica de AMIS es beneficiosa, no solo en los estudios controlados, sino cuando se adopta en la práctica clínica cotidiana.

En conclusión, la administración de surfactante mediante la técnica de AMIS es beneficiosa para los niños prematuros con SDR, dado que reduce el requerimiento de ventilación mecánica y disminuye la tasa de DBP. Según concluyen los autores, se requieren nuevos estudios controlados para analizar los riesgos de complicaciones graves y evaluar los resultados a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría