Adolescencia y Deficiencia de Vitamina D

• TITULO : Adolescencia y Deficiencia de Vitamina D
• AUTOR : Soliman A, De Sanctis V, Kassem I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Vitamin D Deficiency in Adolescents
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 18(1): 9-16, Ene 2014
• MICRO : La deficiencia de vitamina D es muy común en los adolescentes de Asia, África y Medio Oriente. Sin embargo, los signos y los síntomas son inespecíficos y es necesario un alto nivel de sospecha para solicitar los estudios diagnósticos apropiados.

 

 Deficiencia de vitamina D (DVD): Definiciones

Por lo general, la DVD se establece en presencia de niveles séricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) inferiores a 25 nmol/l (10 ng/ml); sin embargo, los umbrales para definir la hipovitaminosis son controvertidos. La hipovitaminosis D puede asociarse con trastornos subclínicos con manifestaciones crónicas latentes, por ejemplo, la osteoporosis. En este caso, se considera que el estado de suficiencia de vitamina D coincide con niveles séricos de, al menos, 20 ng/ml y, según la Endocrine Society Guidelines, de 30 ng/ml.

 

Prevalencia de DVD en los adolescentes

La absorción intestinal activa de calcio y el metabolismo óseo requieren niveles apropiados de vitamina D. En los países occidentales, el raquitismo y la osteomalacia asociados con DVD son trastornos sumamente infrecuentes; en cambio, en Asia, África y Medio Oriente, la prevalencia de estas alteraciones sigue siendo muy elevada.

En una revisión realizada por la Internacional Osteoporosis Foundation (IOF), la hipovitaminosis D, es decir, los niveles de 25(OH)D < 30 ng/ml, fue muy alta en todo el mundo, mientras que la frecuencia de concentraciones inferiores a 10 ng/ml fue más común en el sur de Asia y en Medio Oriente. En un estudio de la India, la prevalencia de DVD grave (< 22.5 nmol/l) fue de 27% en los adolescentes y de 42% en las adolescentes. En otro estudio, los índices de DVD en Medio Oriente y en el norte de África fueron del 30% al 90%.

Recientemente se han referido índices altos de DVD incluso en los niños y adolescentes residentes en países con clima templado; asimismo, algunos estudios aleatorizados mostraron que la mayoría de las mujeres y niños no tienen niveles adecuados de vitamina D, a pesar de recibir dosis muy superiores a las recomendadas. En los países occidentales, en cambio, es más común la frecuencia de DVD leve; el sexo femenino, el invierno, la falta de exposición al sol, la piel más pigmentada y la ingesta inapropiada de vitamina D son algunos de los factores de riesgo de hipovitaminosis D.

 

Vitamina D, metabolismo del calcio, y mineralización y adaptación esquelética

La vitamina D cumple un papel decisivo en la homeostasis del calcio y en la mineralización del esqueleto; en presencia de DVD, sólo 10% a 15% del calcio de la dieta normal se absorbe, en comparación con el 40% cuando los niveles de vitamina D son adecuados. La DVD, aún hoy, es causa de raquitismo y osteomalacia en los adolescentes. Las manifestaciones clínicas del raquitismo dependen de diversos factores, entre ellos, la gravedad y duración de la DVD, y la demanda, la ingesta y la absorción de calcio. El equilibrio entre la función de los osteoclastos y los osteoblastos y la interacción entre el intestino, los riñones y el esqueleto dependen del sistema endocrino. Por ejemplo, los niveles séricos de hormona paratiroidea (PTH) y del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) influyen en las manifestaciones clínicas y radiológicas de la DVD en la adolescencia; el raquitismo y la osteomalacia son, sin duda, los trastornos clínicos más manifiestos, sólo presentes en los pacientes con DVD grave.

El metabolito activo de la vitamina D, 1,25-dihidroxivitamina D (1,25[OH]2D3) incrementa considerablemente la absorción intestinal de calcio y fósforo; los niveles séricos de 25(OH)D < 30 ng/ml se asocian con una reducción sustancial de la absorción intestinal de calcio. En los niños y adolescentes, la DVD se acompaña de aumento de los niveles de PTH y disminución de la secreción de IGF-1.

La PTH aumenta la reabsorción tubular de calcio e induce la producción renal de 1,25(OH)2D3. Además activa los osteoblastos, los cuales inducen la transformación de los preosteoclastos en osteoclastos maduros; estas células degradan la matriz colágena mineralizada, lo que provoca osteopenia y osteoporosis y libera suficiente calcio para evitar la hipocalcemia.

El IGF-1 estimula la síntesis renal de 1,25(OH)2D3, la formación de hueso por los osteoblastos y la producción de colágeno de tipo 1 (la principal proteína estructural del hueso) y de procolágeno alfa-1. Por lo tanto, la concentración inadecuada de IGF-1 afecta la salud esquelética en forma desfavorable.

 

Salud esquelética en los niños y adolescentes en relación con el estado de la vitamina D

Los niveles séricos de 25(OH)D se relacionan, en forma directa, con la densidad mineral ósea (DMO); la DMO máxima se logra en presencia de niveles de 25(OH)D de 40 ng/ml o más altos. Según el Institute of Medicine (IOM), la Recommended Dietary Allowance (RDA) es la dosis de vitamina D que produce niveles de 25(OH)D > 20 ng/ml en el 97.5% de la población. Para los niños, la RDA es de 600 IU/día. Sin embargo, dosis más elevadas no siempre logran este objetivo.

Un metanálisis reciente de 6 estudios aleatorizados, controlados con placebo, sugirió que el aporte de vitamina D, en adolescentes con DVD, se asocia con mejoras significativas de los niveles de 25(OH)D; en un estudio en 179 adolescentes libanesas, la administración semanal de vitamina D en dosis equivalentes a 200 UI diarias y 2 000 UI diarias se asoció con mejoras de los parámetros musculoesqueléticos, entre ellos, el contenido mineral óseo, la DMO y la masa magra.

 

Manifestaciones clínicas de la DVD en los adolescentes

Los signos de la DVD grave y sostenida en los adolescentes difieren considerablemente de los observados en los niños. De hecho, la DVD en aquellos puede ser asintomática y pasar inadvertida. Los síntomas suelen ser inespecíficos, por ejemplo, dolor en las articulaciones que soportan peso; dolor lumbar; dolor en los muslos; dificultades para deambular, subir escaleras o incorporarse, y calambres musculares. La desmineralización de los huesos puede motivar deformidades óseas típicas, por ejemplo, pelvis triangular, lordosis y genu varo o valgo; todas estas manifestaciones, sin embargo, pueden pasar desapercibidas durante mucho tiempo. En los casos más graves, pueden ocurrir fracturas vertebrales por compresión y de los huesos largos. Las convulsiones y la miocardiopatía hipocalcémica son manifestaciones muy infrecuentes de la hipocalcemia grave asociada con la DVD. Los síntomas motivan el diagnóstico diferencial con la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica y la depresión.

El dolor óseo, las fracturas y la miopatía proximal, en combinación con niveles de 25(OH)D < 5 o 10 ng/ml, hipofosfatemia, niveles altos de fosfatasa alcalina y concentración normal o baja de calcio sugieren el diagnóstico. En comparación con los niños, los adolescentes con DVD tienen niveles séricos relativamente altos de calcio, fósforo e IGF-1, y concentración más baja de PTH y fosfatasa alcalina.

 

Manifestaciones radiológicas de la DVD grave en los adolescentes

Los hallazgos radiológicos suelen ser menos pronunciados en los adolescentes, respecto de los niños con DVD. En casos graves se observa osteopenia y adelgazamiento cortical; el patrón trabecular tiene una apariencia en vidrio esmerilado. Menos frecuentemente se observan quistes, fracturas y seudofracturas.

La osteopenia puede ser la única alteración; en ocasiones, la osteomalacia se confunde con osteoporosis. El síndrome de Milkman consiste en la presencia de seudofracturas múltiples, bilaterales y simétricas en los enfermos con osteomalacia.

En la DVD grave en los adolescentes pueden observarse 2 patrones radiológicos en los huesos largos; el patrón I se caracteriza por lesiones quísticas multiloculadas en las metáfisis y ocurre en los adolescentes con sobrepeso que consumen cantidades apropiadas de leche y derivados lácteos; en cambio, el patrón II se observa en los adolescentes con un índice de masa corporal < 18 kg/m2, incorporación baja de calcio y fósforo, y niveles bajos de IGF-1; a diferencia del patrón I, en los enfermos con patrón II hay una reducción generalizada de la DMO.

Diversos estudios en pacientes con osteomalacia mostraron una reducción de la DMO en la columna vertebral, la cadera y el antebrazo asociada con DVD. Sin embargo, la DMO no es un parámetro necesario para establecer el diagnóstico de osteomalacia; incluso más, la reducción de la DMO no permite distinguir entre la osteoporosis de la osteomalacia.

La DMO disminuye considerablemente en los adolescentes con DVD grave (el puntaje T puede llegar a -4 o -5); el tratamiento intensivo con vitamina D se asocia con la normalización de estos trastornos.

Diversos estudios recientes sugirieron una relación entre la salud periodontal y la incorporación de vitamina D.

 

Histopatología de la osteomalacia en relación con los niveles de 25(OH)D

La menor velocidad de mineralización ósea, las capas osteoides anchas y el aumento del volumen osteoide por volumen de hueso son las características que permiten establecer el diagnóstico de osteomalacia (todas ellas deben estar presentes para realizar el diagnóstico diferencial con otras alteraciones esqueléticas). La salud esquelética se preserva en presencia de niveles de 25(OH)D de 30 ng/ml o más.

 

Tratamiento de la deficiencia de vitamina D en los adolescentes

En un estudio, 210 pacientes de 14 a 20 años con DVD fueron asignados al tratamiento mensual con 50 000 UI de colecalciferol por vía oral (1 600 UI por día), a la administración de 50 000 unidades cada 2 meses (800 UI/día) o a placebo durante 6 meses. La terapia mensual se asoció con aumentos significativos de los niveles séricos de 25(OH)D, sin hipercalciuria; sin embargo, la dosis no fue suficiente para la corrección de los niveles de vitamina D, especialmente en las niñas.

En otro estudio en una región en la cual la prevalencia de DVD es alta, el tratamiento diario con dosis de 400 UI o 800 UI tampoco indujo niveles óptimos de vitamina D. En cambio, luego de la administración de 300 000 UI de vitamina D, el tratamiento con 1 000 o 2 000 UI/día mantuvo los niveles adecuados de la vitamina (> 20 ng/ml) durante un año. Sin embargo, si se requieren niveles de más de 30 ng/ml, las dosis deberían ser más altas.

En otro ensayo de un año, 179 adolescentes de sexo femenino fueron asignadas al tratamiento con vitamina D por vía oral en forma semanal en dosis de 1 400 UI o 14 000 UI. La masa ósea y el contenido mineral óseo de cadera total aumentaron significativamente en las pacientes tratadas con la dosis alta. En otro estudio, la administración de megadosis de vitamina D (300 000 IU por vía intramuscular), en 40 adolescentes con DVD grave, se asoció con mineralización ósea, desaparición de la osteopenia y normalización de los trastornos radiológicos en las epífisis, metáfisis y diáfisis.

En una investigación en 23 pacientes indoasiáticos con hipovitaminosis D crónica, el tratamiento con colecalciferol en dosis semanales de 56 000 UI se asoció con aumento de los niveles de 25(OH)D > 79.8 nmol/l en 13 enfermos. Sin embargo, la corrección de la hipovitaminosis no fue sostenida.

En los adolescentes sin exposición al sol, se necesita administrar al menos 1 000 UI de vitamina D2 por día. Se considera que el tratamiento con dosis de hasta 2 000 UI por día es seguro. En las regiones en las cuales la prevalencia de DVD es elevada, la dosis recomendada oscila entre 1 000 y 10 000 UI por día, según los autores.

La administración de una o 2 dosis anuales de 300 000 UI de colecalciferol por vía intramuscular revierte la DVD. La terapia con 10 000 UI/kg (máximo de 300 000 UI) cada 3 meses se considera segura y conveniente. Cabe destacar que si bien las manifestaciones clínicas revierten rápidamente, los cambios esqueléticos pueden demorar entre 6 y 12 meses.

Luego de la administración de algunos de los esquemas posibles con dosis de carga, el tratamiento de mantenimiento se basa en la administración de dosis equivalentes a las 1 000 a 2 000 UI por día o en forma intermitente. Los suplementos deben administrarse con los alimentos y estos no deben incluir calcio. Por el momento, sin embargo, no se han definido con precisión los esquemas óptimos de terapia para los niños y adolescentes que viven en países caracterizados por la elevada prevalencia de DVD.

 

Detección sistemática de la DVD en los adolescentes.

Conclusiones

Las determinación de los niveles de 25(OH)D en toda la población no está recomendada; sin embargo, el estudio está indicado en los pacientes con dolor musculoesquelético inespecífico y en los enfermos con niveles altos de fosfatasa alcalina. El mismo concepto es aplicable a los pacientes con trastornos de malabsorción, cirugía de derivación gástrica, enfermedades hepáticas, síndrome nefrótico, insuficiencia renal o medicados con fármacos que pueden afectar el metabolismo de la vitamina D. Durante el tratamiento se recomienda la valoración seriada de los niveles de 25(OH)D.

En las regiones donde la prevalencia de DVD es alta, los pediatras y endocrinólogos deben estar alertas a los síntomas inespecíficos del trastorno para poder solicitar los estudios adecuados e indicar el esquema apropiado destinado a normalizar la concentración de 25(OH)D.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Pediatría