Afirman que el Nivel Preoperatorio de la Tirocalcitonina es Patognomónico del Carcinoma Medular de Tiroides

• AUTOR : Chambon G, Alovisetti C, Lallemant B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Use of Preoperative Routine Measurement of Basal Serum Thyrocalcitonin in Candidates for Thyroidectomy due to Nodular Thyroid Disorders: Results from 2733 Consecutive Patients
• CITA : Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 96(1):75-81, Ene 2011
• MICRO : Se evaluaron los niveles de tirocalcitonina basal en una cohorte de más de 2 000 pacientes con enfermedades nodulares tiroideas con indicación quirúrgica y se halló que una concentración igual o superior a 60 pg/ml es patognomónica de la presencia de un carcinoma medular de tiroides.

Introducción

El carcinoma medular de tiroides (CMT) es una neoplasia infrecuente que surge a partir de las células parafoliculares de dicha glándula. Se trata de un tumor diferenciado que mantiene las funciones secretoras de las células, como la producción de tirocalcitonina (TC), la cual se emplea como marcador serológico de esta entidad. Se propuso la determinación de esta proteína a todos los pacientes con nódulos tiroideos como método de pesquisa del CMT, sin embargo, esta recomendación es controvertida. Quienes defienden su aplicación manifiestan que permite el diagnóstico precoz del CMT. Sus detractores creen que no es útil desde el punto de vista de la rentabilidad, debido a la baja frecuencia de este tumor y a la escasa especificidad del marcador, ya que también suele elevarse en la hiperplasia benigna de las células C (HBCC). Los autores comentan que existen dos interrogantes acerca de esta práctica. En primer lugar, se cuestionan si deben realizarse en forma rutinaria cuando la cirugía propuesta es una tiroidectomía. En segundo lugar, de qué modo los valores elevados del TC podrían modificar la estrategia quirúrgica. Finalmente, se ignora de qué modo pueden modificarse estos aspectos con una prueba de estimulación con pentagastrina (PG). El objetivo de este trabajo consistió en presentar la experiencia en la valoración rutinaria prequirúrgica de TC basal y estimulada por PG en pacientes con CMT.

Materiales y métodos

Los autores reclutaron 2 733 pacientes derivados para el tratamiento quirúrgico de los nódulos tiroideos en dos instituciones de Francia. Todos los pacientes cumplían con algunos de los siguientes criterios para la tiroidectomía: bocio nodular con síntomas compresivos, bocio nodular tóxico o nódulos con signos de malignidad. En todos los casos los enfermos eran considerados como quirúrgicos en forma independiente de las concentraciones de TC. Ningún paciente tenía antecedentes de CMT o de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2.

A todos los participantes se les realizó la medición basal de TC y si el resultado era > 10 pg/ml (confirmado en dos oportunidades) se les practicaba una prueba de estimulación con 0.5 µg/kg de PG. Esta prueba se consideró positiva cuando el pico de TC era > 30 pg/ml. La determinación de TC se realizó mediante el método inmunorradiométrico. Todos los sujetos cuyos valores de TC preoperatoria resultaron elevados fueron sometidos a un nuevo análisis 6 semanas después de la cirugía. En todos los casos se realizó una búsqueda de las formas familiares del CMT mediante el análisis de las mutaciones del protooncogén ret en los exones 8, 10, 11, 13, 14, 15, 16, y en el cromosoma 10. Todos los enfermos con niveles basales de TC > 10 pg/lm fueron sometidos a una tiroidectomía total. Ante el diagnóstico intraoperatorio de CMT, se realizaba un vaciamiento cervical de los niveles 2, 4 y 6.

Resultados

El 98.4% de los pacientes tenía niveles normales de TC (< 10 pg/ml). El resto (1.6%) incluyó 25 varones y 18 mujeres con una media de edad de 55 años. Los niveles de TC oscilaban entre 12.0 y 13 000 pg/ml. Se encontraron CMT en 14 oportunidades (0.5%), ningún caso de CM familiar, 33 pacientes con HBCC, y 225 carcinomas diferenciados (8.3%). En esta cohorte el CMT representó el 6.2% de los casos. Todos los sujetos con niveles de TC > 60 pg/ml padecían de un CMT; en dos individuos con CMT se encontraron niveles normales de TC y, en los casos que tenían entre 10 y 59 pg/ml de TC, se diagnosticó CMT en el 11% de las personas. Se les realizó una tiroidectomía total a todos los casos que presentaron aumento de TC > 10 pg/ml, lo que permitió el diagnóstico intraoperatorio de 5 CMT subclínicos. La prueba con PG no agregó información necesaria para el tratamiento de estos pacientes. En todos los casos los niveles de CT regresaron a los valores normales tras la cirugía, excepto en dos pacientes que presentaron tumores grandes y metástasis ganglionares.

Discusión

Los autores consideran que la determinación rutinaria preoperatoria basal de la TC es útil para los pacientes candidatos a cirugía. En primer lugar, porque la medición de la TC permite incrementar el diagnóstico intraoperatorio de CMT. Los autores hallaron que en esta cohorte cinco casos de microcarcinomas latentes que no hubieran sido diagnosticados por otros métodos. En segundo lugar, porque el diagnóstico intraoperatorio de CMT permite modificar la estrategia quirúrgica. Los autores afirman que en esta serie encontraron un caso de CMT subclínico con ganglios cervicales metastásicos que hubiera sido tratado en forma inadecuada de haber desconocido la concentración sérica de TC. En tercer lugar, porque dado el exceso de TC, los micronódulos fueron considerados como si se trataran de un CMT y en ese caso se debe realizar la tiroidectomía total. En esta cohorte, los autores encontraron tres microcarcinomas en el lóbulo opuesto al nódulo dominante y la tiroidectomía la habían decidido sobre las bases de la determinación preoperatoria de TC.

Si bien algunos investigadores consideran que esta práctica puede conducir a un costo excesivo por la gran cantidad de resultados negativos o a un exceso terapéutico, los autores de este trabajo creen que la mayor parte de las lesiones benignas tratadas hubieran requerido completar la tiroidectomía en una segunda intervención, dada la evolución natural de los nódulos tiroideos. Desde el punto de vista económico consideran que el costo de esta determinación es inferior al de un tratamiento ineficaz del CMT debido a un diagnóstico inicial tardío o a una cirugía inicial insuficiente, la que fue decidida en ausencia de la determinación de la TC. Además, estiman que la determinación de la TC permite la detección de los CMT subclínicos.

Los expertos afirman que el umbral adoptado de TC < 10 pg/ml es un método sensible para la pesquisa preoperatoria del CMT en los pacientes con nódulos tiroideos. En esta cohorte, la sensibilidad fue del 100% para los CMT macroscópicos y del 99.3% para los microcarcinomas. También consideran que de haber elevado el umbral a 15 pg/ml se hubiera perdido el diagnóstico de un caso de microcarcinoma. Así, el umbral seleccionado favorece la sensibilidad, lo que facilita el diagnóstico precoz.

Sobre la base de las concentraciones halladas los expertos creen que el nivel basal de TC > 60 pg/ml es patognomónico de CMT. Por ello recomiendan efectuar en estos casos la evaluación prequirúrgica mediante imágenes de los ganglios cervicales y una tiroidectomía total con vaciamiento cervical y análisis histopatológico intraoperatorio. En los casos que presentaron valores intermedios de TC (entre 10 y 59 pg/ml) el diagnóstico más frecuente fue de HBCC (89%), sin embargo no es patognomónico, por lo que recomiendan proceder como si se tratase de un CMT. Los autores destacan que en esta cohorte el CMT fue estadísticamente más frecuente en las mujeres, y por ello se debe prestar atención a todas las mujeres con niveles preoperatorios elevados de TC.

En este trabajo se encontró que la prueba con PG carece de utilidad diagnóstica, ya que cuando emplearon el valor umbral patognomónico para el CMT que consta en la bibliografía, sólo hallaron pacientes que tenían valores basales previos > 60 pg/ml de TC. Debido a que es extremadamente infrecuente la secreción excesiva de TC por parte de un tejido extratiroideo y dados los efectos adversos derivados de la administración de PG, los autores consideran que esta prueba de estimulación resulta costosa e innecesaria. Su valor se limitaría a la detección temprana de la recurrencia del CMT.

Conclusiones

Los autores concluyen que la determinación sistemática de TC en conjunto con el estudio intraoperatorio mejora el tratamiento del CTM, y que sin estos procedimientos se habría demorado el diagnóstico en tres casos, se habría realizado un tratamiento incompleto en tres oportunidades en la tiroides y en uno sobre los ganglios cervicales. Además, señalan que sus desventajas se limitan al costo de las pruebas negativas, las que son abundantes pero no costosas, y al costo de la realización innecesaria de tiroidectomías totales, lo que ocurre en forma infrecuente. Creen que en los casos con valores intermedios de TC se debe buscar en forma activa el CMT y en ese caso se debe realizar una tiroidectomía total. Finalizan destacando que los niveles basales de TC > 60 pg/ml son patognomónicos de CMT.

Ref :ENDO, ONCO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Oncología