Al Igual que en los Pacientes Muy Graves, el Daño Renal Agudo Predice la Evolución en los Enfermos Menos Graves

• AUTOR: Barrantes F, Feng Y, Manthous C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Acute Kidney Injury Predicts Outcomes of Non-Critically Ill Patients
• CITA: Mayo Clinic Proceedings 84(5):410-416, May 2009
• MICRO: En los pacientes menos graves, la aparición de insuficiencia renal aguda durante la internación predice en forma independiente mayor mortalidad, hospitalización más prolongada y mayor necesidad de transferencia a la sala de cuidados intensivos y a instituciones de cuidados prolongados.

Introducción

El compromiso de la función renal complica la evolución de las enfermedades agudas ya que se asocia con un aumento considerable de la morbilidad y la mortalidad. Aunque no existe una definición unánime para la insuficiencia renal aguda (IRA), en 2005, Chertow y colaboradores propusieron que un incremento en los niveles séricos de creatinina de 0.3 mg/dl o mayor se vincula con la evolución del enfermo. Poco después, la Acute Kidney Injury Network estableció criterios diagnósticos para la IRA: «disminución rápida (en el transcurso de 48 horas) de la función renal, incremento absoluto del nivel de creatinina igual o mayor que 0.3 mg/dl (≥ 26.4 micromol/l) o aumento del 50% o más de dicho nivel, o reducción del volumen urinario -oliguria documentada de menos de 0.5 ml/kg por hora durante más de 6 horas.» En un estudio anterior, los autores constataron que la definición simplificada de IRA (aumento de la creatinina de 0.3 mg/dl o mayor en el transcurso de 48 horas) se asocia fuertemente con la evolución de los enfermos muy graves. En esta oportunidad, analizaron el valor de esta definición de IRA en la predicción de mortalidad intrahospitalaria, de necesidad de tratamiento de reemplazo renal (TRR) y de internación prolongada en los enfermos menos graves.

Pacientes y métodos

La investigación combina un diseño retrospectivo y de casos y controles; se llevó a cabo en el Bridgeport Hospital, una institución de 350 camas afiliada al Yale New Haven Health System. Se evaluaron todos los adultos internados entre 2005 y 2007. Se excluyeron los enfermos con menos de dos determinaciones de creatinina durante la internación, los pacientes sometidos a TRR en las primeras 48 horas de la internación y los enfermos que fueron internados directamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI). En los pacientes con más de una internación en el período considerado, sólo se tuvo en cuenta la primera de ellas.

La IRA se definió en presencia de un aumento de la concentración de creatinina de 0.3 mg/dl o más en un período de 48 horas; los controles fueron pacientes que no presentaron esta elevación de este parámetro durante la internación. En la muestra que se utilizó para el análisis de casos y controles (n = 282) se obtuvo información más detallada para interpretar los resultados. Estos sujetos se clasificaron por grupos de edad (por ejemplo, 20 a 29 años; 30 a 39 años).

Las características demográficas y bioquímicas se obtuvieron a partir de la base de datos del hospital; las variables de confusión posibles (no registradas en la base de datos) se obtuvieron de las historias clínicas. El diagnóstico en el momento del alta se estableció según el sistema de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Edición. La insuficiencia renal crónica se definió en presencia de una depuración de creatinina de menos de 60 ml/min al inicio. Se prestó especial atención a los posibles factores asociados con IRA: depleción de volumen (vómitos, diarrea, hemorragia) y el uso de diversos fármacos -antiinflamatorios no esteroides, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, agentes de contraste, tiazidas, diuréticos de asa, trimetoprima/sulfametoxazol, aminoglucósidos, aciclovir o ciclosporina.

En el estudio de cohorte, los valores (mediana) de los enfermos con IRA y sin IRA se compararon con la prueba de Wilcoxon. Las variables categóricas se expresan en porcentaje y se comparan con la prueba de chi cuadrado. Los cocientes de riesgo (risk ratio [RR]) permiten conocer la influencia de la IRA, de la edad (por encima de los 65 años) y de la raza (blancos y no blancos) sobre la evolución. Los parámetros evolutivos considerados incluyen la mortalidad intrahospitalaria, la internación prolongada (7 días o más) y el destino posterior del enfermo (instituciones de cuidados prolongados [ICP]).

En el componente de casos y controles se aplicaron análisis de regresión logística condicional para establecer la asociación entre la IRA y la evolución. Los ajustes se realizaron con el abordaje de Mantel-Haenszel.

Resultados

La cohorte final de análisis estuvo integrada por 5 824 enfermos: 735 (12.6%) con IRA y 5 089 (87.4%) controles. La edad promedio en la totalidad de la población fue de 66.3 años. El 46.8% fue de sexo masculino; el 68% era de raza blanca, el 17.1% de raza afroamericana y el 13.5%, de origen hispánico. El 1.3% (n = 73) requirió TRR y 429 enfermos (7.4%) debieron ser internados en la UCI.

El índice de mortalidad intrahospitalaria fue del 3.2%; la internación se prolongó en promedio por 5.7 días. El 77.2% de los 4 354 sobrevivientes fueron dados de alta a su hogar, mientras que el 22.8% requirió internación en ICP.

Los pacientes con IRA fueron de más edad (72.9 años comparados con 65.4 años; p < 0.001); además, fue más común que tuvieran más de 65 años (72.4% frente al 54%) respecto de los enfermos sin IRA.

En el modelo de variables únicas, los individuos con IRA tuvieron una mortalidad intrahospitalaria significativamente mayor respecto de los controles (RR de 10.1). La edad por encima de los 65 años (RR de 4.3) y la raza no blanca (RR de 0.4) fueron otros factores asociados con la mortalidad intrahospitalaria. En cambio, el sexo no predijo la evolución.

La IRA también predijo la internación prolongada, de 7 días o más (RR de 3.2), la transferencia a la UCI (RR de 6.6) y al alta a ICP (RR de 2.1).

En el componente de casos y controles, la distribución por sexo fue semejante a la de la cohorte global. En los casos fue más frecuente la enfermedad cardiovascular (30.5% frente al 25.2% en los controles) y menos comunes los trastornos endocrinos y metabólicos (5% frente al 9.6% en los controles). Los pacientes con IRA tuvieron una incidencia sustancialmente mayor de 2 o más enfermedades concomitantes respecto de los controles (75.9% frente al 49.6%; odds ratio [OR] de 3.5; p < 0.001). Los enfermos con insuficiencia renal crónica tuvieron casi 4 veces más riesgo de presentar IRA en comparación con los pacientes sin trastorno crónico de la funcionalidad renal (OR de 3.9; p < 0.001). Un porcentaje mayor de pacientes con IRA tenía antecedente de exposición a neurotoxinas o de depleción intravascular de volumen (72.3% frente al 61.3%; OR de 1.7; p = 0.007 y 35.8% frente al 17.4%; OR de 2.7; p < 0.001, respectivamente).

En el modelo de variables múltiples, la IRA fue el factor que predijo más fuertemente la mortalidad (OR de 7.9). La edad, la presencia de 2 o más enfermedades simultáneas, el sexo, la raza y la insuficiencia renal crónica no se asociaron con la mortalidad de manera independiente. Después del ajuste según la edad, el sexo, la raza, las otras enfermedades y la insuficiencia renal crónica, la IRA también predijo una internación más prolongada y la necesidad de derivación a ICP y a UCI.

Discusión

La IRA -definida como el aumento en los niveles séricos de creatinina de 0.3 mg/dl o más en 48 horas- predice la evolución clínica de los pacientes no gravemente enfermos. El daño renal agudo incrementó en casi 7 veces el riesgo de muerte (OR ajustado de 7.9), en más de 4 veces el riesgo de una internación prolongada (de 7 días o más) y en casi 4 veces el riesgo de derivación a ICP. Los hallazgos coinciden con los observados en un estudio anterior, en pacientes muy graves.

La mayoría de los trabajos, señalan los autores, han evaluado enfermos muy graves y sólo unas pocas investigaciones analizaron la epidemiología de la disfunción renal en los pacientes no internados en unidad coronaria. El grupo de Chertow fue el primero en sugerir que el cambio en la concentración de creatinina de más de 0.3 mg/dl durante la internación se asocia con mayor duración de dicha internación y con un aumento importante del costo sanitario. Sin embargo, añaden los autores, la definición de IRA aguda aplicada en este sentido no pretende ser definitiva; los estudios epidemiológicos y clínicos futuros serán de ayuda para establecer los valores óptimos.

La definición de IRA es importante en las investigaciones epidemiológicas; además, describe eventos bioquímicos que pueden ser consecuencia de una combinación de factores. Sin embargo, no permite establecer si la insuficiencia es prerrenal, renal o posrenal. En el daño renal intrínseco pueden participar diversos mecanismos y el pronóstico puede ser considerablemente distinto. La creatininemia, añaden los autores, es un marcador relativamente tardío e impreciso de disfunción renal. Otros marcadores tales como la interleuquina 8 y la cistatina C urinaria son algunos de los posibles factores de mayor utilidad.

En conclusión, la definición de IRA aplicada en esta investigación se vincula con un pronóstico adverso, en términos de mortalidad intrahospitalaria y de necesidad de internación en unidad coronaria o en ICP. Si los hallazgos del estudio actual se confirman, la aplicación de esta definición podría ser muy útil para ensayos futuros.

Especialidad: Bibliografía - Urología