Algunos Aspectos para Tener en Cuenta en los Enfermos con Trastorno de Ansiedad Generalizada

• AUTOR : Allgulander C
• TITULO ORIGINAL : Generalized Anxiety Disorder: A Review of Recent Findings
• CITA : Journal of Experimental and Clinical Medicine 4(2):88-91, Abr 2012
• MICRO : El trastorno de ansiedad generalizada tiene, habitualmente, una evolución crónica; se asocia con consecuencias clínicas y económicas significativas y aumenta considerablemente el riesgo de complicaciones somáticas en los sujetos con enfermedad cardiovascular, pulmonar, neurológica o diabetes tipo II.

Características clínicas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG)

El TAG representa un diagnóstico psiquiátrico tanto en la International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, como también en el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition. Los trastornos del sueño, la tensión muscular, la dispepsia, la fatiga y la irritabilidad son algunos de los síntomas que a menudo motivan la consulta de los enfermos con TAG. La disfunción cognitiva primaria, en combinación con las manifestaciones somáticas secundarias, compromete sustancialmente la calidad de vida, el rendimiento laboral, las relaciones sociales y el goce en las actividades recreativas. El TAG aumenta en forma importante el riesgo de episodios de depresión, alcoholismo y de complicaciones somáticas de otras enfermedades.

Los pacientes con TAG tienen preocupación y temor extremos por la salud, seguridad y bienestar propios, como también de los familiares cercanos. Sin embargo, la perspectiva distorsionada de los eventos futuros difiere de la disfunción cognitiva presente en los pacientes con depresión, en quienes predominan los sentimientos de culpa e inutilidad, especialmente vinculados con eventos del pasado.

En los pacientes con TAG, los estudios de imágenes revelan mayor actividad de la amígdala y de los circuitos neuronales asociados, tanto en forma basal como en respuesta a los estímulos, un fenómeno que sugiere deficiencias en el procesamiento emocional. Los fármacos específicos normalizan el estado de «alerta» y reducen los síntomas de ansiedad.

Prevalencia del TAG en la población y en el ámbito de la atención primaria

La prevalencia de TAG es similar en los adultos de Europa y los Estados Unidos; en un estudio efectuado en Suecia, la prevalencia estimada de TAG en el curso de la vida fue de 3.95% en las mujeres y de 1.74% en los varones. La contribución genética y ambiental fue de 27% y 72%, respectivamente. En un estudio del Reino Unido, la frecuencia de TAG fue de 3%; sin embargo, solo el 8% de los enfermos con diagnóstico de TAG recibía tratamiento farmacológico o no farmacológico.

En el ámbito de la asistencia primaria, la presencia de comorbilidades influye en el diagnóstico del TAG; la depresión secundaria es común en estos pacientes y suele ser el síntoma que motiva la consulta después de años de enfermedad. En un trabajo de Suecia de 2001 realizado con 648 médicos generales y 8 879 pacientes, el índice de TAG estandarizado según la edad fue de 4.1% a 6% en los hombres y de 3.7% a 7.1% en las mujeres. Las características étnicas influyen en la sintomatología del TAG; por ejemplo, en los sujetos asiáticos, la somatización (síndromes de estrés) es más común. Por su parte, en ciertos países de Asia, el TAG, el trastorno de angustia y el trastorno de estrés postraumático suelen denominarse de otra forma en el contexto de la medicina tradicional oriental. Este aspecto merece especial atención cuando estos sujetos son asistidos en centros occidentales. Por su parte, los factores farmacogenéticos pueden modificar las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de las sustancias que se utilizan para el tratamiento del TAG.

Comorbilidades somáticas

La ansiedad mórbida afecta desfavorablemente la evolución de numerosas enfermedades somáticas, en especial las neurológicas, cardiovasculares, pulmonares, dermatológicas y endocrinológicas. La ansiedad puede obedecer al diagnóstico de un trastorno somático importante o ser secundaria a traumatismos cerebrales o a accidente cerebrovascular. Por su parte, diversos trabajos recientes revelaron la importancia de los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson y de la ansiedad en los pacientes con epilepsia.

La ansiedad representa un factor predictivo independiente de eventos cardiovasculares; en un estudio, la incidencia de episodios cardiovasculares en el curso de 8 años fue sustancialmente mayor entre los individuos con enfermedad coronaria y ansiedad. Igualmente, la Taiwanese National Health Insurance Research Database, que considera los diagnósticos de la ICD-9, reveló un incremento de 10 y 5 veces en el riesgo de enfermedad cardíaca isquémica e hipertensión arterial, respectivamente, entre los 913 570 residentes con ansiedad tratados con fármacos psicotrópicos, en comparación con los controles. En otra investigación de Taiwán, el diagnóstico de trastorno de angustia aumentó la probabilidad de un primer infarto agudo de miocardio en el año siguiente (hazard ratio = 1.8).

Los pacientes con ansiedad o depresión también presentan un riesgo significativamente más alto de presentar diabetes tipo 2, incluso después de considerar los factores convencionales de riesgo.

En los enfermos con trastornos psiquiátricos, el dolor suele ser un problema subestimado; sin embargo, el dolor y la ansiedad están fuertemente vinculados entre sí. Por ejemplo, el dolor neuropático crónico, una entidad muy frecuente entre los sujetos de edad avanzada, se asocia con depresión y ansiedad, y a menudo precede al diagnóstico de las anormalidades psiquiátricas. En este contexto, en Europa se ha aprobado el uso de la pregabalina para el tratamiento del dolor neuropático y del TAG, en tanto que, en los Estados Unidos, el fármaco se utiliza en los enfermos con fibromialgia, otro trastorno doloroso asociado con el TAG. En Norteamérica, la duloxetina (un agente eficaz para el tratamiento del TAG) también está aprobada para los pacientes con fibromialgia.

El TAG puede ser rastreado mediante diversos instrumentos, por ejemplo, con el GAD-7 recomendado por el DSM-V, y confirmarse con la MINI Neuropsychiatric Interview. En cualquier caso, sin embargo, la historia y el examen clínico completo son fundamentales para detectar otros trastornos (adicción a drogas y enfermedades tiroideas, gastrointestinales y neurológicas). Ciertos fármacos, por ejemplo los corticoides y estimulantes beta, pueden ocasionar ansiedad.

Insomnio en el TAG

La integridad del sueño es fundamental para preservar la salud global; las anormalidades del sueño son indicadores precoces de recidiva o exacerbaciones de los trastornos afectivos o psicóticos. La calidad y cantidad de horas de sueño, como también las horas del sueño en estadio 3 y 4, están sustancialmente reducidas en los pacientes con TAG. En un estudio realizado en pacientes de edad avanzada de Suecia, un elevado porcentaje recibía fármacos para el insomnio en combinación con moduladores de la serotonina. Además, los problemas del sueño afectan desfavorablemente la evolución de ciertos trastornos psiquiátricos, por ejemplo del trastorno de estrés postraumático. Asimismo, en los enfermos con TAG, la respuesta al tratamiento mejora cuando se corrigen las anormalidades del sueño.

Repercusiones económicas del TAG

El TAG es una enfermedad crónica y el trastorno de ansiedad más frecuente en el ámbito de la atención primaria, de forma tal que se asocia con consecuencias muy adversas para los enfermos y los sistemas de salud. El TAG ocasiona costos directos e indirectos significativos.

Tratamientos disponibles para el TAG

Las normativas más recientes se publicaron en 2008 por la World Federation of Biological Societies of Psychiatry WFSBP. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la pregabalina representan las opciones farmacológicas de primera línea para el tratamiento del TAG. En Europa, los agentes aprobados para el TAG incluyen escitalopram, venlafaxina, duloxetina, paroxetina y pregabalina; las recomendaciones de Suecia agregan las benzodiazepinas como estrategia de tercera línea. Aunque la terapia cognitiva y conductual también parece ser eficaz, se dispone de pocos estudios adecuados para establecer conclusiones definitivas.

Debido a que el TAG se caracteriza por remisiones y recidivas, en los enfermos que responden favorablemente, el tratamiento farmacológico debería mantenerse al menos durante un año. De esta forma, la probabilidad de lograr la remisión es mayor. La reducción de la dosis o el cambio por otro fármaco son medidas útiles en los pacientes que presentan efectos adversos y, en general, se estima que el riesgo de efectos adversos es superado por el de los trastornos cardiovasculares, alcoholismo, diabetes tipo II y episodios depresivos secundarios. La ansiedad no tratada durante la gestación puede asociarse con consecuencias fetales adversas. En este caso, la sertralina y la fluoxetina son las opciones farmacológicas preferidas porque se utilizan desde mucho tiempo atrás.

Los enfermos con TAG que no responden a los fármacos de primera línea pueden ser tratados con benzodiazepinas o con antipsicóticos de tercera generación, por ejemplo la quetiapina. Un estudio reciente reveló que la mayoría de los médicos no psiquiatras indica benzodiacepinas, en tanto que los especialistas utilizan, en primer lugar, IRSN, ISRS o pregabalina. La adicción a drogas ilícitas y los trastornos de la personalidad son algunos de los factores asociados con falta de respuesta al tratamiento farmacológico.

Conclusiones

El TAG es un trastorno crónico, con consecuencias clínicas y económicas significativas. Los cambios demográficos que caracterizan a numerosas sociedades modernas seguramente se reflejarán en un mayor número de personas de edad avanzada con necesidad de terapia. Sin embargo, estos sujetos suelen ser sistemáticamente excluidos de las investigaciones de fase III, motivo por el cual todavía no se dispone de recomendaciones terapéuticas específicas para esta población. Empero, estos enfermos habitualmente presentan comorbilidades y reciben múltiples fármacos, con lo cual la posibilidad de interacciones farmacológicas es mayor. En la actualidad, se considera que la ansiedad es un trastorno del desarrollo neurológico en el que participan factores ambientales y genéticos, asociados con anormalidades en los circuitos entre la amígdala y la corteza prefrontal. No obstante, por el momento, los trabajos genéticos no han sido concluyentes.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría