Algunos Pacientes con Enfermedad Celíaca Serían Particularmente Susceptibles a Presentar Fracturas

• AUTOR:Olmos M, Antelo M, Bai JC y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies on the Prevalence of Fractures in Coeliac Disease
• CITA: Digestive and Liver Disease 40(1):46-53, Ene 2008
• MICRO: Los resultados de este metanálisis confirman la asociación entre la enfermedad celíaca y el mayor riesgo de fracturas. Sin embargo, se detectó gran heterogeneidad entre los estudios y la información en conjunto indicaría que el riesgo no es igual en todos los pacientes con la enfermedad.

Introducción

La enfermedad celíaca (EC), causada por una respuesta inmunológica anormal hacia las proteínas del gluten, compromete múltiples órganos. Se estima una prevalencia del 0.3% al 1% pero, aún en la actualidad, la mayoría de los casos queda sin diagnóstico. Las manifestaciones gastrointestinales son características; sin embargo, en la EC atípica predominan los síntomas extradigestivos. Muchos enfermos (hasta las dos terceras partes) son completamente asintomáticos, tal como lo revelaron diversos estudios en familias. El reconocimiento de los síntomas atípicos tal vez sea responsable en parte del aumento de la prevalencia de la enfermedad en los últimos años.

La osteoporosis (OP), añaden los autores, se caracteriza por la pérdida de masa ósea y por trastornos en la microarquitectura del hueso, lo cual aumenta considerablemente el riesgo de fracturas. La EC puede ocasionar pérdida de hueso, deterioro del metabolismo mineral y osteopatía metabólica. La densitometría, un estudio no invasivo, es de gran utilidad para detectar estas alteraciones en los pacientes con EC. Debe destacarse que los trastornos óseos no sólo se observan en los enfermos con síntomas digestivos y síndrome de malabsorción sino también en individuos asintomáticos. En el año 2000 se publicó el primer trabajo que demostró un incremento en el riesgo de fracturas en pacientes con EC; sin embargo, la asociación no pudo ser confirmada en estudios posteriores.

En esta oportunidad, los autores realizaron una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios epidemiológicos publicados a la fecha con la finalidad de establecer con mayor precisión la prevalencia de fracturas en pacientes con EC.

Materiales y métodos

Para la revisión sistemática, se siguieron los pasos propuestos por el grupo de colaboración Cochrane, mientras que en el metanálisis se aplicaron las recomendaciones sugeridas por el Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology. Se incluyeron trabajos de cohorte y de casos y controles. Todos los enfermos tenían EC diagnosticada por biopsia; los pacientes podían presentar EC típica, atípica o asintomática. Se excluyeron los estudios realizados exclusivamente en niños. El criterio principal de valoración fue el porcentaje de pacientes con fracturas. La búsqueda bibliográfica se realizó mediante las bases de datos MEDLINE y LILACS.

La calidad metodológica de los trabajos se determinó con la escala STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology Statement) y se prestó particular atención a la posibilidad de sesgo por selección y por detección, entre otros aspectos. Los trabajos pudieron pertenecer a la categoría A (más del 80% de los criterios estipulados en la escala STROBE); a la categoría B (entre el 50% y el 80% de los criterios) o a la categoría C (menos del 50% de los criterios). Los datos se presentaron como riesgo relativo (RR), cociente de posibilidades (OR [odds ratio]) o relación de riesgo (HR [hazard ratio]), con sus intervalos de confianza del 95%. Se calcularon los OR combinados con sus intervalos de confianza y, por último, se llevó a cabo un análisis de sensibilidad según la calidad y el diseño de los estudios incluidos.

Resultados

La búsqueda permitió identificar 60 artículos, 8 de los cuales cumplieron los criterios de inclusión. Estos trabajos abarcaron 20 955 personas con EC que presentaron 1 819 fracturas (8.7%) y 96 777 controles con 5 955 fracturas (6.15%; OR combinado de 1.43). Se encontró un elevado nivel de heterogeneidad entre las investigaciones. De hecho, 6 estudios encontraron una asociación significativa entre la EC y la prevalencia de fracturas, en los 2 trabajos restantes no se observó este fenómeno.

En los análisis de sensibilidad se tuvieron en cuenta la calidad de los resultados y las características de los participantes. En primer lugar, los autores analizaron 7 estudios y excluyeron el trabajo de menor precisión (por el amplio intervalo de confianza). Sin embargo, la elevada heterogeneidad persistió con un aumento del riesgo de fracturas de aproximadamente un 50% en pacientes con EC (OR de 1.27). En segundo lugar se evaluaron sólo los estudios que incluyeron pacientes hospitalarios (n = 4); aun así, la heterogeneidad y el mayor riesgo de fracturas en sujetos con EC (OR de 1.70) persistieron.

El primer estudio controlado, que se publicó en la Argentina, mostró que el 25% de los enfermos con EC tenía 1 a 5 fracturas en comparación con el 8% de los controles similares en edad y sexo. El 80% de las fracturas se produjo en el esqueleto periférico; la columna no estuvo particularmente afectada. La fractura más común fue la de muñeca y, en la mayoría de los enfermos, los episodios se produjeron antes de que se estableciera el diagnóstico de EC.

Otro trabajo de casos y controles también demostró una mayor prevalencia de fracturas en sujetos con EC; el riesgo de fracturas antes del diagnóstico de EC fue sustancialmente mayor al de los controles pero, después de que los pacientes comenzaron la dieta libre de gluten, fue semejante al del grupo control.

Un estudio de población realizado en Dinamarca mostró que, en comparación con los controles, los enfermos con EC no presentaban un riesgo más alto de fracturas (RR de 0.94) antes y después del diagnóstico (RR de 0.70 y RR de 0.90, respectivamente).

En otro estudio de casos y controles en 244 pacientes con EC confirmada por biopsia se encontró que los enfermos no tenían mayor prevalencia de fracturas en comparación con los controles (OR de 1.05); sin embargo, el riesgo de fractura de muñeca tendió a ser más alto en los primeros (OR de 1.21). En este trabajo no se encontraron diferencias en la asociación entre fracturas y EC, antes y después del diagnóstico de la enfermedad.

En el estudio de población más amplio, que se realizó en el Reino Unido, se observó que los pacientes con EC tenían mayor riesgo de fracturas en comparación con los controles (HR de 1.3 para cualquier fractura y HR de 1.9 para la fractura de cadera). Tampoco se detectaron diferencias entre el período previo y el posterior al diagnóstico, en términos de riesgo de fracturas (HR de 1.07).

Un trabajo más reciente comparó el índice de fracturas en 148 pacientes con EC (53% con EC clásica, 36% con EC atípica y 11% con EC asintomática) y en 296 controles, similares en sexo y edad, con trastornos digestivos funcionales. En el trabajo se encontró un aumento del riesgo global de fracturas en los enfermos con EC (OR de 3.6) y se observó un aumento sustancialmente mayor de fracturas periféricas en aquellos con EC clásica, respecto de los controles (OR de 5.2). Este fenómeno no se detectó en los sujetos con EC atípica o los sujetos con EC asintomática.

Un trabajo de casos y controles reveló que los enfermos con EC presentaron un mayor número de fracturas que los controles (OR de 1.51); la asociación fue más fuerte aún para los eventos que se produjeron después de los 50 años de edad (OR de 2.20). No se encontró un exceso del riesgo más de 10 años antes del diagnóstico pero el riesgo se elevó considerablemente entre los 10 años previos y los 5 posteriores al diagnóstico.

El último estudio de población mostró mayor riesgo de fractura de cadera en enfermos con EC (HR de 2.1) y de fracturas en cualquier localización (HR de 1.4). El riesgo de complicaciones sería mayor en los primeros años que siguen al diagnóstico y se atenuaría varios años después de la introducción de la dieta libre de gluten.

Discusión

Se considera que la EC predispone a una osteopatía metabólica. En conjunto, la información disponible sugiere que la EC se asocia con alteraciones en el tejido óseo. Sin embargo, los datos de los primeros estudios no siempre fueron coincidentes. Esta revisión y metanálisis confirma que la EC se asocia con un riesgo sustancialmente más alto de fracturas (43% mayor respecto de controles). No obstante, cabe mencionar la heterogeneidad sustancial entre los trabajos analizados (6 demostraron aumento del riesgo y 2 no confirmaron esta asociación). La diversidad clínica y metodológica, añaden los autores, podría explicar esta elevada heterogeneidad.

Una de las limitaciones más importantes de esta reseña está relacionada con el diseño diferente de los trabajos evaluados, con los distintos procedimientos para la selección de los casos y de los controles, con las muestras inadecuadas de pacientes, con el método utilizado para detectar fracturas y con la falta de precisión acerca de la duración de la EC. En opinión de los expertos, la caracterización clínica de los participantes sería crucial en este sentido. A pesar de las limitaciones, este trabajo confirma una asociación positiva significativa entre la EC y las fracturas óseas.

En conclusión, las investigaciones futuras serán de gran ayuda para comprender los mecanismos que influyen en esta asociación y para identificar aquellos subgrupos de pacientes con mayor riesgo, que pueden beneficiarse con las medidas de profilaxis y terapéuticas particulares.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica