Alteración de la Respuesta de Cortisol al Despertar en el Trastorno por Estrés Postraumático

• AUTOR : Wessa M, Rohleder N, Kirschbaum C, Flor H
• TITULO ORIGINAL : Altered Cortisol Awakening Response in Posttraumatic Stress Disorder
• CITA : Psychoneuroendocrinology 31(2):209-215, Feb 2006
• MICRO : Si bien los niveles de cortisol libre por la mañana no difieren entre las personas con trastorno por estrés postraumático y las sanas, el aumento esperado 15 a 60 minutos después es significativamente inferior, aun después de efectuar el ajuste según la presencia de depresión concomitante.

Introducción

Se considera que las alteraciones en el eje hipotalámico-hipofisiario-suprarrenal (HHS) contribuyen considerablemente a la aparición del trastorno por estrés postraumático (TEPT). En el TEPT existe un mayor número y aumento de la sensibilidad de receptores de glucocorticoides, fenómenos que se traducen en reducción de la concentración basal de cortisol. Sin embargo, los estudios neuroendocrinológicos en pacientes con TEPT mostraron resultados contradictorios: descenso, ausencia de cambios e incremento de los niveles de cortisol, probablemente como consecuencia de que los trabajos no fueron homogéneos en las características de las muestras que pueden influir sobre la funcionalidad del eje HHS, tales como trauma, sexo, actividades diarias, abuso de nicotina o alcohol o consumo de fármacos. Aunque la elevación en la concentración de cortisol en saliva al despertar representa una forma simple y confiable para determinar la actividad dinámica del eje HHS, sólo unas pocas investigaciones evaluaron el ritmo circadiano de la secreción de cortisol en el TEPT, objetivo del presente estudio.

Materiales y métodos

Se incluyeron 31 sujetos expuestos a un evento traumático con TEPT; 23 pacientes con antecedente de trauma pero sin TEPT y 19 controles, todos similares en términos de edad, sexo y nivel de educación. La cohorte final para el análisis estadístico estuvo integrada por 63 individuos: 29 con trauma y TEPT; 19 con trauma sin TEPT y 15 sujetos sanos. El diagnóstico de TEPT se basó en los criterios del DSM-IV. Los eventos traumáticos incluyeron accidentes graves, violencia y ataque sexual. El tipo de trauma no difirió entre los sujetos que presentaron TEPT o no lo hicieron. Todos los participantes completaron la versión alemana de la Structured Clinical Interview (SCID-I) del DSM-IV para identificar otros trastornos psiquiátricos. En 10 pacientes con TEPT y en 2 con trauma sin TEPT se diagnosticó depresión mayor simultánea; en cambio ninguno de los participantes reunió criterios de abuso o dependencia de alcohol o sustancias o de trastornos psicóticos.

Los 12 sujetos con diagnóstico de depresión mayor utilizaban fármacos antidepresivos; cabe destacar, añaden los autores, que en estudios previos se constató que ninguno de estos agentes influye sobre la secreción de cortisol. Sin embargo, también se realizó un modelo de análisis en el cual se excluyeron los pacientes con depresión tratados con antidepresivos.

Todos los participantes expuestos a una situación traumática completaron la versión alemana de la Impact of Event Scale-Revised (IES-R), la Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D) y el Assessment of General Stress Susceptibility (FSR). Este último, añaden los expertos, fue validado en una muestra de 975 pacientes y se confirmó que representa una herramienta confiable para la cuantificación de la reactividad al estrés. El cuestionario consiste en 29 secciones que constituyen un puntaje de reactividad global al estrés y 6 subescalas.

Para el estudio del eje HHS se tomaron muestras de saliva inmediatamente después de despertarse y 30, 45 y 60 minutos más tarde y luego a las 11, a las 15 y a las 20 horas (perfil diurno corto). Los niveles de cortisol libre en saliva se determinaron mediante quimioluminiscencia.

Resultados

Los pacientes con antecedente de trauma con TEPT y sin él fueron sintomáticamente distintos; en particular, los primeros presentaron más manifestaciones de depresión y mayor reactividad relacionada con la sobrecarga laboral, los conflictos sociales, la evaluación social, la fase anterior al estrés y la reactividad global al estrés en comparación con los sujetos sanos y los pacientes con trauma sin TEPT. En cambio, no se detectaron diferencias en términos de fracaso laboral y situaciones posteriores al estrés.

Los pacientes con TEPT tuvieron una respuesta de cortisol al despertar significativamente inferior a la de los sujetos con trauma y sin TEPT y los controles. El análisis en el tiempo de la concentración de cortisol indicó que los 3 grupos de participantes no difirieron en los niveles de la hormona, inmediatamente después de despertar. Sin embargo, los pacientes con TEPT tuvieron un menor incremento en la síntesis de cortisol a los 30, 45 y 60 minutos después del despertar (empero, sin que se perdiera por completo el aumento típico que se produce en este momento del día). En pacientes sin TEPT y en controles, en cambio, se produjo una elevación sustancial y significativamente superior a la registrada en los pacientes con TEPT en los niveles hormonales. Los sujetos con TEPT sin depresión tuvieron atenuación importante de la secreción de cortisol 30 y 45 minutos después del despertar. El análisis temporal hormonal a lo largo del día no reveló diferencias sustanciales en la secreción de cortisol entre los grupos.

El área bajo la curva (ABC), en cambio, difirió considerablemente en los 3 grupos de individuos: los pacientes con TEPT tuvieron valores más bajos que los sujetos sin TEPT y los controles. Entre los participantes expuestos a situaciones traumáticas, el puntaje sintomático global de TEPT y el número de síntomas de excitación excesiva se correlacionaron de manera negativa y significativa con el ABC. Por el contrario, no hubo asociación importante entre la evitación y la nueva experiencia de síntomas y el ABC. Ninguna de las variables de confusión analizadas -edad, sexo, ingesta de anticonceptivos orales, hábito de fumar y hora de despertar- tuvo efecto sustancial sobre los efectos observados o las interacciones, en términos de perfil hormonal matutino o de la secreción global de cortisol (ABC). El momento de despertar y las horas de sueño antes de la toma de muestras para las determinaciones de cortisol no difirieron entre los sujetos de los 3 grupos.

Discusión

Al igual que en algunas investigaciones anteriores, el presente trabajo revela que en pacientes con TEPT se suprime considerablemente el incremento de la secreción matutina de cortisol, entre los 30 y 60 minutos después del despertar. El hallazgo también se observó después de excluir del análisis a los pacientes con depresión mayor simultánea y aquellos tratados con fármacos antidepresivos así como después de efectuar el ajuste según numerosas variables de confusión. Por el contrario, los niveles matutinos basales de cortisol no difirieron en los pacientes con TEPT.

Las observaciones actuales, señalan los autores, tienen gran trascendencia en términos de neurobiología para comprender mejor la fisiopatología del TEPT y los cambios asociados. Algunos autores sugirieron que el incremento típico que se produce en la secreción de cortisol, 30 a 60 minutos después del despertar, es consecuencia de un aumento de la liberación de ACTH; la menor respuesta de cortisol en ese momento reflejaría mayor sensibilidad de los receptores de glucocorticoides, un hallazgo particularmente fuerte en pacientes con TEPT. La alteración endocrinológica, no obstante, no parece ser única y distintiva de este trastorno; de hecho, recientemente se describió la misma alteración en el patrón de secreción de cortisol en pacientes con síndrome de fatiga crónica y en sujetos con lesiones unilaterales o bilaterales del hipocampo. Los estudios sugirieron que en pacientes con TEPT se compromete esta estructura neuroanatómica pero aún no se sabe si el hallazgo es un factor predisponente o es consecuencia de la enfermedad.

Para comprender mejor estos puntos se necesitan estudios longitudinales que analicen la relación entre el daño del hipocampo y las alteraciones funcionales del eje HHS en la aparición y el mantenimiento del TEPT. En el presente trabajo, el ABC se asoció negativamente con el puntaje sintomático global y con el índice de hiperexcitación en pacientes expuestos a situaciones traumáticas, con TEPT o sin él; en cambio, no se observaron asociaciones significativas entre la secreción de cortisol y la reexperiencia de síntomas.

Las investigaciones futuras deberán repetir las mediciones que se efectuaron en este estudio pero deberán evaluar también diversos subgrupos de pacientes con distintos patrones sintomáticos así como sujetos con riesgo elevado de presentar TEPT y personas sanas con diversos niveles de estrés, señalan los autores.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica