Alteración del Ritmo Circadiano y Salud Vascular

• TITULO : Alteración del Ritmo Circadiano y Salud Vascular
• AUTOR : Vyas M, Garg A, Hackam D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Shift Work and Vascular Events: Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : BMJ 345(4800):1-11, Jul 2012
• MICRO : El trabajo por turnos está asociado con el aumento del riesgo de hipertensión, síndrome metabólico, dislipidemia y diabetes. La afectación del ritmo circadiano puede provocar eventos cardiovasculares en las personas que trabajan de esta forma.

Introducción

El trabajo por turnos es aquel que no sucede entre las 9 a las 17. Esta forma de trabajo varía en horarios vespertinos o nocturnos, turnos de 24 horas seguidas y turnos rotativos, partidos, eventuales e irregulares, entre otros. El trabajo por turnos afecta el ritmo circadiano y el sueño y desequilibra la vida personal. A pesar de esto, este tipo de regímenes laborales es necesario para una economía industrial y diversificada.

La asociación entre el trabajo por turnos y la enfermedad vascular es discutible; se informaron resultados conflictivos debido a la variación de métodos de estudio, poblaciones y las definiciones empleadas de trabajo por turnos y eventos vasculares o coronarios. Además, los estudios previos están desactualizados, no tuvieron la calidad suficiente ni emplearon técnicas adecuadas para el cálculo de los riesgos.

La presente revisión analizó la epidemiología del trabajo por turnos y los eventos vasculares de manera extensiva, sin limitar el análisis al diseño del estudio o al tipo de evento analizado. El objetivo fue examinar las razones para las diferentes estimaciones en la bibliografía en análisis secundarios y de sensibilidad.

Metodología

Esta revisión sistemática buscó estudios de observación que informaran cocientes de riesgo (risk ratios; RR) para la asociación entre trabajo por turnos y mortalidad o eventos vasculares. Los criterios de valoración fueron muy diversos, por lo que se especificaron tres resultados vasculares: infarto de miocardio, cualquier evento coronario y accidente cerebrovascular isquémico. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la insuficiencia cardíaca, el accidente cerebrovascular hemorrágico, la mortalidad total, la mortalidad por causa cardiovascular o coronaria, la mortalidad cerebrovascular y todos los eventos cardiovasculares.

No se impusieron limitaciones por la región estudiada, el diseño del estudio o la naturaleza del grupo control; este último podía ser tanto un promedio de la población como una muestra conformada por trabajadores diurnos.

Los estudios se extrajeron de bases de datos de bibliografía médica de prestigio, como Medline, EMBASE y otras. Se reunieron los datos de diseño de estudios, definición de trabajo por turnos, fuentes de datos, tasa de aumento, resultados y período de seguimiento. Para evaluar el diseño de los estudios de observación escogidos se adaptó la escala de 27 puntos de Downs y Black. Los regímenes de trabajo por turnos se clasificaron en vespertinos, nocturnos, rotativos, mixtos, irregulares o no especificados.

Se extrajeron los estimados ajustados de riesgo y sin ajustar, junto con los intervalos de confianza o pruebas de significación estadística. También se realizaron estimados de riesgo ajustados, multivariados, agrupados en el caso que estos estimados hubieran sido informados; en el caso de que no fueran ajustados, se mencionaron sin este cálculo. En los análisis de sensibilidad, estos estimados se señalaron por separado. Además, se calcularon los RR, agrupados con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Se exploraron las fuentes de inconsistencia en el resultado de eventos coronarios con un análisis de metarregresión univariada y se estudiaron los efectos de las características de las muestras, las tasas de eventos, la región del estudio, el diseño del trabajo, la calidad metodológica, el tabaquismo y el nivel socioeconómico. Además, se realizaron análisis por subgrupo de trabajo por turno, calidad en general del estudio, ajuste por nivel socioeconómico y diseño del estudio.

Resultados

Se identificaron 12 350 referencias, se seleccionaron 146 artículos y 35 se consideraron adecuados para la presente revisión. Los estudios elegidos abarcaron 2 011 935 pacientes y se clasificaron de acuerdo con el diseño empleado: prospectivo, retrospectivo y de casos y controles (n = 11, 13 y 10, respectivamente). El trabajo por turnos se dividió en turnos vespertinos, irregulares, mixtos, nocturnos y rotativos (n = 4, 6, 11, 9 y 19, en igual orden). Siete estudios informaron más de una categoría. Treinta ensayos emplearon cohortes de trabajadores diurnos como grupo control y los 4 restantes, a la población general.

El puntaje promedio de la escala de Downs y Black fue del 60%. La deficiencia más frecuente se debió a la falta de datos al momento de comparar los grupos y al informe de eventos vasculares potencialmente relacionados con el trabajo por turnos.

Diez estudios informaron infarto de miocardio, 28 comunicaron todos los eventos coronarios y 2 señalaron los accidentes cerebrovasculares isquémicos. En el análisis aleatorio de efectos agrupados, el trabajo por turnos se asoció con mayor riesgo de presentar infarto de miocardio (RR: 1.23; IC 95%: 1.15 a 1.31), eventos coronarios (RR: 1.24; IC 95%: 1.1 a 1.39) y accidente cerebrovascular isquémico. En el caso de los eventos coronarios, se observó una heterogeneidad estadística a tener en cuenta (I2 = 85%). Los resultados fueron similares al ajustar los datos.

Ningún estudio informó insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular hemorrágico. Los eventos cardiovasculares, la mortalidad por causa coronaria, la mortalidad cerebrovascular, la mortalidad por causa cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa fueron criterios secundarios de valoración señalados en 5, 9, 4, 5 y 8 estudios, respectivamente. El RR de estos estudios varió entre 1.04 y 1.24, sin alcanzar significación estadística en ningún caso.

Los análisis de sensibilidad demostraron que el riesgo coronario y cardiovascular fue alto, incluso después de ajustar estos resultados por el sesgo de publicación. Se realizó una regresión logarítmica del RR de los eventos coronarios contra diversas características basales, dado que este resultado se asoció con alta heterogeneidad. En el análisis por subgrupos, todos los tipos de trabajo por turnos se asociaron con mayor riesgo de eventos coronarios, excepto los turnos vespertinos, en tanto que el riesgo más alto fue para los turnos nocturnos (1.41). En los estudios de mayor calidad y ajustados por nivel socioeconómico, esta tendencia permaneció. De igual manera, los estudios prospectivos sugirieron esta asociación con un riesgo aun mayor que los ensayos de diseño retrospectivo (1.32 contra 1.19; IC 95%: 1.07 a 1.63 y 1.06 a 1.34) o de casos y controles (1.12; 1.003 a 1.25). No se encontraron datos de heterogeneidad por el diseño de los estudios. Finalmente, los riesgos poblacionales, atribuibles al trabajo por turnos, fueron del 7% para el infarto de miocardio, de 7.3% para los eventos coronarios y de 1.6% para el accidente cerebrovascular isquémico.

Discusión y conclusión

Esta revisión de la bibliografía señaló una asociación entre el trabajo por turnos y los eventos coronarios y cardiovasculares; también, se verificó una concordancia entre varios modelos estadísticos, criterios de valoración, regímenes laborales y análisis ajustados y no ajustados. Los trabajos previos se habían concentrado en riesgos específicos, no identificaron todos los estudios relevantes, no emplearon técnicas metanalíticas para obtener datos y tampoco evaluaron la calidad de los estudios revisados. Este trabajo efectuó un análisis profundo de estudios metodológicamente aptos, de los efectos del ajuste por nivel socioeconómico y la comparación de asociaciones de riesgo contra diferentes tipos de eventos vasculares y regímenes laborales.

Los investigadores señalan algunas de las limitaciones de este análisis: las definiciones de los resultados variaron entre estudios, lo que pudo producir heterogeneidad entre los artículos. Los resultados ajustados y no ajustados fueron consistentes. Ninguno de los criterios secundarios de valoración resultó estadísticamente significativo en relación con el trabajo por turnos. También, la cantidad de enfermedades definidas como eventos cardiovasculares pudo generar un riesgo de imprecisión. Además, solamente 2 estudios informaron accidentes cerebrovasculares isquémicos y 4, mortalidad cerebrovascular, con 4592 muertes, menos que las provocadas por causas cardiovasculares y coronarias. Finalmente, no hubo información respecto de los hábitos de los trabajadores diurnos.

El presente metanálisis encontró una asociación epidemiológica entre el trabajo por turnos y los eventos vasculares, aunque los estudios de observación no prueban causalidad. Sin embargo, otros autores demostraron previamente que los trabajadores por turnos presentan tasas mayores de dislipidemia, síndrome metabólico, hipertensión y diabetes. Según se informó, un único turno nocturno de trabajo es suficiente para provocar el aumento de la presión arterial y afectar la variabilidad de la frecuencia cardíaca. También se demostró que los regímenes laborales por turnos afectan el ritmo circadiano y el equilibro entre la vida y el trabajo. Además, el insomnio, frecuente en estas personas, es un factor de riesgo per se para infarto de miocardio. Estos trabajadores también muestran tasas mayores de tabaquismo y un menor nivel socioeconómico. Asimismo, los turnos nocturnos se asociaron con mayor riesgo de eventos coronarios; no obstante, algunos comportamientos poco saludables no pueden explicar totalmente esta relación.

Algunos trabajos también sugirieron la asociación entre el trabajo por turnos y la aparición de neoplasias. Los investigadores aclaran que estos estudios se realizaron en mujeres militares; en ellos se observó una asociación de dosis-respuesta en relación con los años trabajados en el turno noche y el riesgo de presentar cáncer de mama. Llamativamente, se comprobó que las mujeres con un cronotipo matutino y una mayor exposición al trabajo nocturno que el promedio de la población tuvieron mayor riesgo, lo que sugirió que la alteración del ritmo circadiano podría desempeñar un papel en la patogénesis del cáncer en esta población.

Los hallazgos de este análisis tienen diversas consecuencias. Las personas que trabajan por turnos deben modificar sus factores cardiovasculares de riesgo, para lo que deberían implementarse programas para mejorar su calidad de vida, lo que conllevaría a trabajadores más sanos y productivos y la disminución de la carga para las políticas públicas y la medicina laboral. Por último, los autores concluyen que es necesario continuar investigando para identificar los subgrupos más vulnerables de trabajadores por turno y los efectos de las modificaciones horarias en la salud vascular.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología