Alternativas Terapéuticas para el Abandono del Consumo de Tabaco sin Humo

• AUTOR : Ebbert J, Fagerstrom K
• TIRULO ORIGINAL : Pharmacological Interventions for the Treatment of Smokeless Tobacco Use
• CITA : CNS Drugs 26(1):1-10, 2012
• MICRO : La terapia de reemplazo de la nicotina y el bupropión no ha demostrado eficacia para lograr el abandono del consumo de tabaco sin humo. El bupropión puede resultar útil para atenuar la ganancia de peso tras la interrupción del hábito de fumar.

El tabaco sin humo (TSH) se consume por vía oral, sin necesidad de combustión. En todo el mundo se consume una gran variedad de TSH. En los Estados Unidos se utiliza un tabaco que se aspira, al igual que en Suecia, y en la India, el TSH está compuesto por una mezcla de hojas de tabaco, lima y nuez de areca.

Uso mundial del TSH

Además de la India y algunos países del norte de África, los lugares donde más difundido está el uso de TSH son los Estados Unidos y Escandinavia, mientras que en otros países ni siquiera se comercializa, ya que no hay demanda. En 2008, en Suecia, la mayoría de los hombres consumían TSH, y en Noruega, un 32% de los hombres y un 4% de las mujeres lo consumen diariamente. El mayor mercado en los países occidentales, es de los Estados Unidos. En 2009, el 2.3% de los jóvenes de entre 12 y 17 años, eran usuarios de TSH.

Efectos del TSH en la salud

El TSH no es un producto inofensivo. Las consecuencias sobre la salud varían según el tipo de tabaco usado, lo que se asocia a su vez con la distribución geográfica. Se sabe que en el TSH se encuentran al menos 30 carcinógenos, y en algunos casos representan la mayor exposición que el hombre puede tener a las nitrosaminas específicas del tabaco (NET). El papel de estas últimas en la génesis del cáncer es bien conocido. La concentración de NET varía de acuerdo con el tipo de preparación. En Suecia, el proceso incluye el calentamiento a 100° por al menos 24 horas. Esto da por resultado un producto esterilizado con menos posibilidades de replicación bacteriana. En cambio, en los Estados Unidos, los métodos de preparación incluyen la fermentación, con la consiguiente activación microbiana de nitritos. Por lo tanto, la concentración de NET en el TSH estadounidense es mayor que en el sueco.

Los datos epidemiológicos demuestran un alto riesgo de cáncer oral, sobre todo en los Estados Unidos y en Asia. En India y Sudán, más del 50% de los cánceres de la cavidad bucal se deben al consumo de TSH. En la población estadounidense se observó además un mayor riesgo de cáncer de riñón, páncreas y aparato digestivo.

El TSH también incrementa el riesgo cardiovascular y se lo ha asociado con la mortalidad por enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular (ACV).

La mayoría de los consumidores de TSH han manifestado su deseo de abandonar el hábito. Las intervenciones farmacológicas destinadas a fumadores, provocándoles abstinencia, no han sido exitosas en los consumidores de TSH. Se requieren más trabajos de investigación.

Intervenciones farmacológicas para usuarios de TSH

El Public Health Service de los Estados Unidos recomienda realizar terapia de reemplazo de la nicotina (TRN) con parches de nicotina, goma de mascar, o inhaladores, en tanto que como tratamiento farmacológico de primera línea de la dependencia del tabaco señala el uso de bupropión de liberación sostenida (LS) y vareniclina. Se evaluó la efectividad de algunos de estos métodos en el tratamiento de los consumidores de TSH. En el presente trabajo se discute acerca de las diferentes intervenciones para usuarios de TSH y se revisan catorce artículos identificados a partir de una búsqueda efectuada en PubMed.

Terapia de reemplazo de la nicotina

Existen ocho estudios controlados, aleatorizados, de alta calidad que evalúan la eficacia de la TRN entre usuarios de TSH: cuatro analizaron la eficacia de los parches de nicotina; dos evaluaron el uso de chicles, y los otros dos investigaron sobre el empleo de las pastillas de nicotina.

Chicles de nicotina. En uno de los estudios, que duró ocho semanas, se evaluó la eficacia de los chicles de nicotina de 2 mg versus placebo, combinados con un grupo de apoyo de intervención conductual, o de contacto mínimo. La terapia grupal consistió en sesiones de hasta 60 minutos por al menos 10 semanas. Al grupo de contacto mínimo se lo proveyó de una guía de autoayuda. Respecto del abandono del hábito tabáquico, el grupo más exitoso fue el que combinó los chicles de 2 mg de nicotina más el contacto mínimo.

Parches de nicotina. Un estudio aleatorizado, que incluyó a 410 adultos usuarios de TSH, consistió en la colocación de parches de nicotina de 15 mg cada 16 horas, o placebo, más intervención conductual. A los seis meses no se observaron diferencias entre ambos grupos. En un estudio similar, los parches de nicotina no mostraron eficacia en el abandono a largo plazo (6 meses o más). En otro estudio se evaluó la eficacia de los parches con altas dosis de nicotina (63 mg/d, 42 mg/d, 21 mg/d) y placebo, durante ocho semanas, más terapia conductual. No se observaron diferencias significativas en las tasas de abandono entre los cuatro grupos, a los seis meses. El cuarto estudio se realizó entre adolescentes en los que la concentración de nicotina de los parches dependía del nivel basal de cotinina. Los pacientes con niveles de cotinina por encima de 150 ng/ml recibieron 21 mg/d. Los demás fueron tratados con 14 mg/d o placebo. El estudio incluyó terapia grupal o contacto mínimo. No se hallaron diferencias en la tasa de abandono a los 6 o 12 meses.

Pastillas de nicotina. El estudio aleatorizado más grande sobre la efectividad de las pastillas de nicotina en consumidores de TSH, incluyó 270 individuos que utilizaron pastillas con 4 mg de nicotina, o placebo, durante 12 semanas. Una vez finalizado el estudio, se observó un incremento de la tasa de abandono total de tabaco y de TSH, en quienes recibieron las pastillas de nicotina en comparación con el grupo placebo. Sin embargo, no se observaron diferencias entre los dos grupos a los seis meses.

Ansias de tabaco y abandono de la nicotina. A pesar de la poca eficacia a largo plazo (más de 6 meses) en el abandono del hábito tabáquico entre usuarios de TSH, la TRN ha demostrado ser de utilidad en el control de los síntomas de abstinencia. Tanto los parches como los chicles disminuyeron el deseo de tabaco, en comparación con el placebo. La relación entre dosis de nicotina y grado de abandono es directa. Por lo tanto, este tipo de tratamientos debería usarse para disminuir la incomodidad que provoca la falta de TSH.

Bupropión. Existen dos estudios controlados, aleatorizados, que evaluaron la eficacia del bupropión LS en consumidores de TSH. Si bien no se observaron diferencias en las tasas de abandono a los seis meses, los individuos que recibieron bupropión LS refirieron sentir menos ansias de consumir tabaco y además tuvieron un menor incremento de peso.

Vareniclina. Se llevó a cabo en Suecia un amplio estudio aleatorizado con 431 usuarios de TSH para probar la eficacia de la vareniclina, durante 12 semanas. En comparación con el placebo, la vareniclina mostró altas tasas de abandono a largo plazo, y logró disminuir significativamente el deseo de consumir tabaco.

Discusión

La eficacia de los tratamientos farmacológicos en consumidores de TSH es limitada. El bupropión no mostró un aumento de la tasa de abandono de tabaco, aunque sí logró atenuar la ganancia de peso y el deseo de consumir tabaco durante el período de abstinencia. Los chicles de nicotina lograron disminuir los síntomas de abstinencia, en dos de los cuatro estudios analizados. Las pastillas de nicotina aumentaron la tasa de abandono a largo plazo y disminuyeron los síntomas de abstinencia, al igual que los parches de nicotina. La vareniclina incrementó las tasas de abandono a corto y largo plazo, y disminuyó las ansias de consumir tabaco. La TRN fue efectiva en el corto plazo, pero el único método que mostró ser efectivo en el largo plazo fue el tratamiento con vareniclina.

Al comparar el hábito de fumar con el uso de TSH, se pudo deducir que el primero depende de muchos factores no nicotínicos, lo que hace que sea mucho más difícil de abandonar que el TSH. Algunas de las razones de la falta de eficacia de la TRN es que ésta expone al usuario de TSH a dosis de nicotina inferiores a las que está habituado. Es probable que para estos pacientes deba usarse una combinación de métodos (como parches de nicotina más pastillas). Otra posible causa de la baja eficacia es que tanto los pastillas como los chicles de nicotina son de uso similar al TSH, lo que incremetaría el riesgo de recaídas. Por otro lado, sí resultaron de cierta utilidad las intervenciones conductuales.

Cabe resaltar que si bien en los últimos años ha disminuido la tasa de fumadores, ha aumentado significativamente el uso de TSH, sobre todo en Suecia y en los Estados Unidos. El hecho de que el uso de TSH se asocie con menos riesgos para la salud, hace que los usuarios de este tipo de tabaco encuentren menos motivaciones para dejarlo. Como además, las terapias farmacológicas discutidas en este estudio no están aprobadas por la FDA ni por otros organismos gubernamentales de salud, para los consumidores de TSH, los tratamientos resultan muy onerosos.

Conclusión

La TRN y el bupropión no han demostrado ser eficaces para lograr el abandono del consumo de TSH. El bupropión puede resultar útil para atenuar la ganancia de peso tras la interrupción del hábito. La TRN puede implementarse para aumentar las tasas de abstinencia a largo plazo o aliviar los síntomas de abstinencia. La vareniclina es el tratamiento más efectivo, tanto entre los fumadores como entre los usuarios de TSH. No obstante, es necesario realizar trabajos de investigación que evalúen la efectividad de la TRN en dosis mayores, combinada con terapia conductual, sobre la población consumidora de TSH.

Ref : CLMED, FARMA.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Farmacología