Amlodipina y Losartán: Evaluación Ecocardiográfica en Países Andinos

• AUTOR : Pérez Carreño J, Romero J, Villar Centeno J
• TITULO ORIGINAL : Echocardiographic Changes and Treatment Goal Rates after a 6-Month Combined Treatment with Amlodipine and Losartan: A Validation Study in Andean Countries (METAL study)
• CITA : Therapeutic Advances in Cardiovascular Disease 7(5):237-245, Oct 2013
• MICRO : Un estudio realizado en países andinos, busca evaluar los cambios ecocardiográficos a 6 meses en pacientes con tratamiento asociado de amlodipina y losartán. Los autores concluyen en que la mayoría de esta población respondió favorablemente a esta asociación.

Introducción

La hipertensión es una patología frecuente y es un factor bien documentado de enfermedad cardiovascular, modificable con cambios en hábitos cotidianos y medicación.

La mayoría de los pacientes con hipertensión requieren medicación, frecuentemente en combinación de dos o más agentes modificadores de distintas vías fisiológicas.

Los tratamientos asociados pueden ser más eficaces y seguros, al reducir la dosis individual de cada droga. En general, las terapias combinadas al inicio, al igual que en tratamientos con dosis en aumento, permiten una reducción de la presión más rápida y sostenida.

Los bloqueantes del canal de calcio y los inhibidores del sistema renina-angiotensina han demostrado ser agentes útiles y apropiados para el tratamiento asociado de la hipertensión. Sin embargo, mucha de esta evidencia proviene de estudios realizados en Europa, América del Norte o, inclusive, en Sudamérica, pero rara vez en países andinos (Colombia, Venezuela, Ecuador, Perú y Bolivia).

Un estudio demostró que la frecuencia de eventos cardiovasculares y mortalidad fue significativamente menor en pacientes tratados con esta combinación, frente al comparador en los países participantes.

Se desconoce el porcentaje de los pacientes de esta región que, luego de un periodo de 6 meses de tratamiento, logran objetivos terapéuticos.

Uno de los objetivos del tratamiento de la presión arterial es prevenir la hipertrofia ventricular izquierda y su remodelación. Este proceso comienza por la injuria tisular y es mediado por actividad inflamatoria y cambios hemodinámicos.

Estos son algunas de las consecuencias en órgano blanco de la hipertensión sin control, que aumentan aún más el riesgo cardiovascular. Uno de cada tres individuos hipertensos tiene hipertrofia del ventrículo izquierdo. El control de la presión arterial se asocia con la regresión de la hipertrofia y a partir de esto, con la reducción de eventos cardiovasculares futuros.

El presente estudio buscó estimar la magnitud del cambio en la presión arterial y en los valores de masa del ventrículo izquierdo, además de la frecuencia de adherencia al tratamiento combinado con amlodipina y losartán en países andinos.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio cuasi experimental, de validación, en función de generar estimaciones preliminares del cambio a 6 meses luego del tratamiento con amlodipina y losartán en un número de objetivos.

Se tamizaron pacientes elegibles, que debían ser adultos con diagnóstico establecido de hipertensión no complicada, que vivieran en uno de los países andinos.

Se excluyeron aquellos pacientes con hipertensión secundaria o maligna, obesidad severa, gota, enfermedad renal crónica, antecedentes cardiovasculares, disfunción del ventrículo izquierdo (fracción de eyección menor a 40%) o enfermedad cerebrovascular.

Los participantes del estudio tuvieron una evaluación inicial que comprendió registro de antecedentes médicos, examen físico y determinaciones de laboratorio. Además se registró la presión arterial tomando el promedio de 3 mediciones.

El tratamiento ofrecido fue: amlodipina 5 mg asociado a losartán 50 mg una vez por día (pacientes con presión arterial menor a 160/100 mmHg), amlodipina 5 mg asociado a losartán 100 mg una vez por día (cuando la presión arterial fuera de al menos 160/100 mmHg). Se mantuvo un seguimiento de 28 semanas, con mediciones de la presión en las semanas 6, 12 y 20. El objetivo del tratamiento fue lograr valores de presión arterial consistentes por debajo de 140/100 mmHg.

Luego de la dosificación inicial, se realizó un aumento en la dosis de manera paulatina en caso de que los pacientes no lograrán los objetivos luego de dos o tres visitas.

El criterio de valoración primario del estudio fue evaluar la proporción de pacientes que lograron una reducción en uno de los tres índices ecocardiográficos que reflejan la respuesta del ventrículo izquierdo a la hipertensión: el índice de masa ventricular, el grosor de la pared posterior, el grosor del septum y el grosor parietal variable.

El criterio secundario fue la evaluación del antes y después de los índices ecocardiográficos, y la proporción de pacientes que fueron tratados adecuadamente, definida como el porcentaje de participantes que lograran al menos tres de los siguientes objetivos: presión arterial menor a 140/90 mmHg, reducción de la masa del ventrículo izquierdo, reducción de la uricemia, o cualquier reducción o estabilización de la albuminuria.

Resultados

De los 114 pacientes evaluados para la inclusión, 5 fueron excluidos por no cumplir el criterio de hipertensión del protocolo.

En la primera visita, a 66.1% de los pacientes se les administró amlodipina 5 mg y losartán 50 mg, según su nivel de presión arterial (el tercio restante recibió amlodipina 5 mg y losartán 100 mg). De los 109 participantes, 99 (91%) proveyeron datos luego de los 6 meses de tratamiento y fueron considerados para el análisis.

La población seleccionada fue de pacientes que vivían en países andinos (39 pacientes de Ecuador, 37 de Perú, 21 de Venezuela y 12 de Colombia). La mayoría era de origen mestizo. La hipertrofia de ventrículo izquierdo estuvo presente en entre 81 y 92% de los participantes según criterios ecocardiográficos. Los niveles de colesterol, lipoproteínas de baja densidad y triglicéridos y se encontraron por encima del límite superior en 43%, 33% y 44% respectivamente.

El filtrado glomerular se encontró en valores normales en el 52% de los pacientes.

De los 99 pacientes, 60 alcanzaron el criterio de valoración primario de regresión de masa ventricular izquierda luego de 6 meses de tratamiento, independientemente de la dosis del tratamiento.

Cuatro de cada cinco pacientes tuvieron valores de presión arterial por debajo de 140/100 mmHg en la visita final, independientemente de la dosis.

Los niveles de tanto uricemia como albuminuria disminuyeron en 73.6% y 87.4% de los pacientes, respectivamente (en donde hubo mayor descenso en pacientes con mayor dosis).

Finalmente, 64 pacientes cumplieron el criterio secundario, sin diferencias según dosis.

Hubo reducciones significativas en los tres índices (índice de masa ventricular izquierda, grosor de la pared posterior y grosor del septo, pero no en grosor parietal relativo).

Discusión

Este enfoque en la efectividad a 6 meses de un tratamiento combinando amlodipina y losartán sugiere que dos de cada tres pacientes de países andinos estarían adecuadamente tratados.

La principal fortaleza de este estudio fue la evaluación en ciego, e independiente de objetivos predefinidos, reconocidos como marcadores válidos de respuesta al tratamiento.

Para darle robustez al estudio se emplearon 4 índices ecocardiográficos.

Una debilidad del estudio fue la presencia de una muestra pequeña.

Se motivó a buscar una reducción significativa de la masa del ventrículo izquierdo luego de 6 meses de tratamiento.

Un meta análisis demostró que la combinación de bloqueantes del canal de calcio e inhibidores del sistema renina angiotensina se asoció con una mayor reducción de la masa ventricular izquierda en comparación con betabloqueantes y diuréticos.

La comparación de amlodipina y losartán en pacientes con hipertensión tratados con combinaciones ha demostrado reducciones similares en la presión arterial, con una disminución significativamente mayor de la masa del ventrículo izquierdo, asociada a la terapia con losartán.

Ha sido demostrado que esta combinación puede reducir la fibrosis del miocardio, como también el volumen de las células cardíacas.

Además, un periodo de 6 meses es razonable tanto para pacientes como médicos para juzgar la continuidad del tratamiento.

Los hallazgos, por otro lado, no apoyaron la efectividad de este tratamiento sobre la masa del ventrículo izquierdo en un periodo de medio o largo plazo. Es posible que, dado que la combinación ha sido efectiva en términos de reducir los eventos cardiacos mayores, estos cambios a corto plazo se mantengan a lo largo del tiempo en los pacientes.

Sumado a los hallazgos iniciales, se ha documentado una reducción en los niveles de microalbuminuria y uricemia. Estos biomarcadores pueden ser relevantes para el tratamiento de pacientes con hipertensión no complicada, con riesgo cardiovascular bajo a moderado. La asociación entre microalbuminuria y eventos cardiovasculares ha sido documentada.

Aunque el ácido úrico no es un factor de riesgo convencional por sí mismo, ha sido asociado a activación del sistema renina angiotensina, síndrome metabólico, disfunción endotelial y enfermedad renal.

La disminución de los niveles de este biomarcador en pacientes con hipertensión se ha asociado a tratamiento con losartán, más que a otros grupos farmacológicos (como inhibidores de renina-angiotensina o bloqueantes del canal de calcio).

Conclusión

Según los autores, la mayoría de los pacientes respondieron a los 6 meses de tratamiento con amlodipina y losartán en esta población ambulatoria con hipertensión no complicada de los países andinos. Esta terapia sería una de las opciones de inicio de tratamiento farmacológico.

Los investigadores consideran que deberían realizarse estudios más grandes, en función de medir los objetivos de tratamiento logrados en grupos comparables bajo distintas dosis.

Ref : CARDIO, CARDIOREX, PRESIMAX.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología