Análisis Acerca de la Obligatoriedad de la Fortificación con Acido Fólico

• AUTOR : Wald NJ, Oakley GP
• TITULO ORIGINAL : Should Folic Acid Fortification Be Mandatory?
• CITA : BMJ 334(7606):1252-1253, Jun 2007
• MICRO : El enriquecimiento con ácido fólico muestra un claro beneficio en la prevención de la espina bífida y la anencefalia, con notorias muestras de seguridad. Si bien la reducción de los defectos del tubo neural es un objetivo importante, se requieren más investigaciones sobre sus posibles efectos cancerígenos en personas susceptibles.

Sí

La demora en el tiempo para enriquecer las harinas con ácido fólico es injustificada. En muchos países esta medida de salud pública ha aumentado los niveles de folatos y ha disminuido los defectos del tubo neural. Cuando se describió el efecto del ácido fólico sobre los defectos del tubo neural en 1991, la prevención estuvo dirigida a la dieta y a los suplementos, pero como estos últimos deben ingerirse antes de la confirmación del embarazo, la mayoría de las gestaciones permanecen desprotegidas.

El enriquecimiento voluntario ha demostrado ser inadecuado. Las sugerencias de los comités de expertos acerca del enriquecimiento con ácido fólico concluyen que es necesario, eficaz y seguro.

En Chile, donde se consumen altas cantidades de ácido fólico, los defectos del tubo neural disminuyeron un 43%. En EE.UU., con un bajo nivel de enriquecimiento, la reducción fue cercana al 20%. Al considerar el enriquecimiento en forma mundial, cerca de 250 000 niños por año podrían evitar padecer de espina bífida o anencefalia y sus devastadoras consecuencias. No debería perderse esta oportunidad.

Otros beneficios de la ingesta de ácido fólico residen en la protección contra enfermedades cardiovasculares y la reducción en la incidencia de labio leporino.

Relación con el cáncer

Los autores refieren que en caso de tener que establecer un juicio, sería que el ácido fólico previno el cáncer, no lo causó. Se ha publicado que la ingesta prolongada de ácido fólico podría reducir en forma sustancial el riesgo de cáncer de colon, lo cual fue confirmado por un metaanálisis acerca de esta patología.

Otro estudio no mostró disminución del riesgo de cáncer de vejiga, pero la ausencia de beneficio no es sinónimo de daño. Por su parte, un estudio sobre cáncer de mama no mostró aumento ni descenso del riesgo con el consumo de ácido fólico.

Con respecto al enriquecimiento, éste está dirigido a prevenir los defectos del tubo neural, sin importar la prevención de enfermedades cardiovasculares.

La afirmación de que el ácido fólico exacerba el déficit de la vitamina B12 carece de sustento científico y se basa en publicaciones de hace 50 años.

El ácido fólico sintético es ideal para el enriquecimiento, ya que tiene mayor biodisponibilidad que el folato natural y es estable en las comidas, incluso al cocinarlas, a diferencia del natural.

Manejo general

El enriquecimiento con ácido fólico muestra un claro beneficio en la prevención de la espina bífida y la anencefalia, con notorias muestras de seguridad. Las autoridades encargadas de la salud pública tienen la responsabilidad de entrar en acción y de reconocer que el fracaso en cuanto al enriquecimiento acarrea importantes consecuencias en la salud; ocultar un beneficio genera daño.

No

El enriquecimiento obligatorio con ácido fólico está dirigido a incrementar la ingesta de folatos en la mujer durante los primeros meses de embarazo a fin de reducir los defectos del tubo neural en los niños. Esta conducta está fortalecida por la aparente asociación de la alta ingesta de folatos con la reducida incidencia de cáncer. Sin embargo, nuevas informaciones sugieren que el suplemento con ácido fólico podría provocar cáncer.

El metabolismo del folato influye en la síntesis del ADN y la metilación, y aberraciones en estos procesos desempeñan un papel importante en la carcinogénesis. El metabolismo alterado del folato podría alterar estos procesos; por lo tanto, el déficit de ácido fólico y su aporte complementario podrían influir en el riesgo de cáncer. Esto parece más complicado en el caso del ácido fólico sintético, cuyo efecto en el metabolismo no sería idéntico al del natural.

En estudios epidemiológicos se ha observado que la alta ingesta de folatos se asoció con riesgo reducido de cáncer de mama, pulmón, páncreas, esófago, estómago, cuello uterino y colon en particular, pero estudios recientes han instalado la duda sobre las pruebas epidemiológicas. Un gran estudio de cohorte encontró mayor riesgo de cáncer de colon en personas con altas concentraciones plasmáticas de folato y un metaanálisis de estudios de cohorte determinó que la ingesta de folato no altera el riesgo de cáncer de mama. La relación inversa en algunos estudios de cáncer de colon y la ingesta de folatos podría haber estado alterada por factores dietarios y del estilo de vida.

Algunos estudios han indicado que el folato de las comidas tendría diferentes efectos que el ácido fólico de los suplementos.

Posibles efectos carcinogénicos

Las células neoplásicas presentan un crecimiento más rápido que las células de los tejidos normales. Esta característica es aprovechada por los agentes quimioterápicos, los cuales inhiben las enzimas del metabolismo del folato, interrumpen la síntesis de ADN y detienen el crecimiento tumoral. Cantidades extra de ácido fólico podrían estimular el crecimiento tumoral mediante el aumento de la síntesis de ADN.

Las pruebas acerca del tiempo del aporte complementario de ácido fólico que podrían determinar su efecto sobre la carcinogénesis del colon provienen de 2 modelos genéticos en roedores.

El estudio de prevención de aparición de pólipos con aspirina y folato reunió a 1 021 pacientes con adenomas colorrectales resecados por colonoscopia, que fueron aleatorizados a recibir ácido fólico (1 mg/día) o placebo; se evaluó la recidiva de pólipos por colonoscopia a los 3 y los 6 años. El número promedio de adenomas colorrectales recidivados por paciente aumentó con el aporte complementario de ácido fólico.

Disminución de la homocisteína

El ácido fólico combinado con otras vitaminas B deriva en niveles más bajos de homocisteína plasmática y varios estudios aleatorizados han investigado su uso para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Un metaanálisis de estos estudios mostró que niveles bajos de homocisteína en sangre no evitarían la enfermedad cardíaca isquémica.

El nivel de exposición al ácido fólico por el enriquecimiento podría ser crucial y el bajo nivel de exposición asociado con ese enriquecimiento podría no provocar ningún tipo de cáncer, pero los niveles de folato ingeridos luego del enriquecimiento son difíciles de predecir y el incremento en los EE.UU. desde la instauración de esta medida ha sido el doble de lo que se había anticipado.

Si bien la reducción de los defectos del tubo neural es un objetivo importante, se requieren más investigaciones sobre los posibles efectos cancerígenos de la exposición al ácido fólico en personas susceptibles. Esto debe realizarse antes de que comience el enriquecimiento obligatorio.

Especialidad: Bibliografía