Análisis de Costo-Eficacia de la Vacuna para Herpes Zoster en Pacientes Mayores de 60 Años

• AUTOR : Rothberg MB, Virapongse A y Smith KJ
• TITULO ORIGINAL : Cost-Effectiveness of a Vaccine to Prevent Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia in Older Adults
• CITA : Clinical Infectious Diseases 44(10):1280-1288, May 2007
• MICRO : La vacuna para prevenir el herpes zoster y la neuralgia posherpética demostró mejor relación costo-eficacia en sujetos de 70 años y sexo femenino.

Introducción

La reactivación de la infección por el virus varicela zoster es la causa del herpes zoster (HZ) y tanto la gravedad como sus secuelas se incrementan con la edad. En los EE.UU., el costo asociado con el HZ agudo es de más de 400 dólares por paciente y el de las hospitalizaciones, excede en 1 año los 8 millones de dólares sólo en Conecticut. La neuralgia posherpética (NPH) puede persistir por más de 1 año en la mitad de los pacientes mayores de 55 años y su tratamiento tiene un costo de 500 dólares por caso. La terapia antiviral reduce la duración de los síntomas pero no la incidencia de NPH.

El Shingles Prevention Study (SPS) demostró que la vacuna de Oka/Merck con virus atenuados protege contra el HZ y la NPH y reduce los síntomas del HZ agudo. Se ha debatido la costo-eficacia de esta vacuna debido a que no sería uniforme para todos los pacientes mayores de 60 años. Los autores de este artículo examinaron la farmacoeconomía de la vacuna contra varicela zoster con un modelo analítico para explorar una variedad de pacientes y escenarios.

Métodos

Este estudio comparó la costo-eficacia de la vacuna contra el virus varicela zoster en adultos sanos inmunocompetentes no vacunados y mayores de 60 años. Por cada año se calculó, en relación con la edad y el sexo, el número de casos de HZ, las complicaciones graves y la mortalidad. También se analizó la costo-eficacia de la vacuna durante el SPS y la diferencia en la expectativa de vida ajustada por calidad.

Incidencia de HZ y sus complicaciones. La incidencia por edad y sexo de este modelo fue similar a los datos publicados 10 años antes para los sujetos de 70 años o más. La NPH fue definida como el dolor persistente 3 meses después del comienzo de la enfermedad. Las complicaciones incluyeron muerte, hospitalización por diseminación del HZ o meningitis por esta causa, compromiso ocular, ceguera monocular y HZ ótico.

Eficacia de la vacuna y efectos adversos. El SPS informó 3 medidas de eficacia estratificadas por edad: incidencia de HZ, gravedad de la enfermedad (GE) e incidencia de NPH. La medida de GE y NPH se evaluó en toda la población, por lo que necesariamente incorporó la disminución de la incidencia del HZ. También se calculó la eficacia con la división de los casos de NPH y la gravedad de la enfermedad por el número de casos de enfermedad por HZ. Los sujetos entre 59 y 64 años mostraron una disminución en la incidencia del herpes del 65%, mientras que para los pacientes de 85 años o más, este valor fue del 8%. La vacunación previno la NPH durante el primer año luego de la vacunación pero, en los años subsiguientes, esta eficacia no fue significativa. La vacuna también mostró eficacia en reducir la GE en pacientes de 70 años o más (puntaje de GE: 225 en el grupo placebo versus 160 en el grupo que recibió la vacuna), pero no en aquellos menores de 70 años (134 versus 128, respectivamente). El efecto adverso más frecuente fue dolor en el brazo; el 0.7% de los vacunados experimentó una reacción grave.

Utilidades. Los pacientes que participaron en el SPS informaron en forma diaria su dolor hasta completar los 182 días y, de acuerdo con estos datos, se generó un área bajo la curva. Los autores transformaron los puntajes de la GE en utilidades sobre la base de los resultados de otros estudios. En este trabajo, se correlacionó en forma lineal el índice del dolor con las utilidades durante 35 días. La utilidad para la NPH leve, moderada o grave se basó en los resultados de la NPH que presentaron 385 pacientes ancianos. Todas las utilidades se ajustaron por edad.

Costos. Los costos asociados con el HZ o la NPH fueron medidos al menos por 7 análisis económicos, en tanto que los costos de la NPH y las complicaciones oculares del herpes oftálmico se basaron en estudios antivirales. No se asignaron costos a los efectos adversos de la vacuna.

Resultados

Análisis de casos

El costo de la vacunación en la población evaluada del SPS fue de 2.9 millones de dólares, con una prevención de 327 casos de HZ y 53 casos de NPH, y se extendió por 22.4 años la expectativa de vida ajustada por calidad. El ahorro atribuible a la prevención del HZ y la NPH fue del 12% del costo de la vacunación. El costo por calidad de vida ajustado por años (QALY [quality adjusted life year]) se incrementó 201 dólares con la vacunación en pacientes de 60 a 69 años y 75 dólares en aquellos de 70 años o más. El 55% a 65% y el 35% a 50% de la diferencia en los QALY se atribuyó a la prevención de la NPH y a la del HZ agudo, respectivamente. Las reducciones en la hospitalización y la mortalidad fueron menores del 5% de los beneficios de la vacuna en el grupo de pacientes ancianos.

La vacunación incrementó el costo de la salud en todos los grupos de 94 a 135 dólares por persona en comparación con el grupo no vacunado. El costo aumentó cuando se midieron los QALY en 44 dólares para una mujer de 70 años y en 191 dólares para un hombre de 80 años. La incidencia de la enfermedad se incrementó con la edad pero, en forma inversa, la eficacia de la vacuna disminuyó, por lo que se produjo una curva en forma de U. El resultado señaló que la vacunación es más costo-eficaz para los pacientes de 70 años y para las mujeres más que para los hombres.

Sensibilidad del análisis

Las variables que cambiaron la costo-eficacia de la vacunación en más del 20% se relacionaron en forma directa con la vacuna (duración, costo, eficacia y efectos colaterales), con la NPH (incidencia, duración y utilidad) y con el HZ (incidencia y gravedad).

Variables de la vacuna

El modelo de este estudio fue más sensible al costo de la vacuna. A un costo de 46 dólares por dosis, la vacunación tuvo un aumento en la costo-eficacia menor de 50 dólares para los QALY para todos los adultos entre 60 y 80 años. Para los pacientes más jóvenes, la duración de la inmunidad fue muy importante. Con una duración de la eficacia de la vacuna de 6 años, el costo para la vacuna en un paciente de 60 años fue mayor de 200 dólares por cada QALY ganado. La curva de costo-eficacia para los pacientes de 70 años o más fue una meseta más allá de los 10 años.

Variables de la enfermedad

Este modelo fue muy sensible a los incrementos en la incidencia, duración y gravedad de la NPH, por lo que la mayoría de los beneficios de la vacuna se relacionaron con la prevención de la NPH. Para un hombre de 70 años, el costo de la vacunación fue menor de 50 dólares por QALY si la utilidad de la NPH fue menor de 0.72, mientras que para una mujer de 60 años el costo fue menor de 50 dólares por QALY si la utilidad fue menor de 0.64 y la probabilidad excedió el 8.5%. Para un paciente de 80 años, ninguna combinación de utilidad y probabilidad produjo una relación costo-eficacia por debajo de este umbral.

Discusión

Este modelo de análisis de costo-eficacia demostró que la vacuna para la varicela zoster mejoró la expectativa de vida ajustada por calidad en todos los adultos de 60 años o más, pero estos beneficios no se distribuyeron de manera uniforme. La vacuna fue más eficaz en pacientes más jóvenes, pero muchos casos de HZ y NPH se producen entre sujetos ancianos, por lo que la vacunación demostró ser más costo-eficaz para aquellos de 70 años o más y, en particular, en la mujer.

Un análisis previo al SPS realizado por Edmunds y colaboradores concluyó que la vacuna fue costo-eficaz para los pacientes de 65 años a un costo de 148 dólares, si la vacuna fue 60% efectiva y duró al menos 10 años. Otro análisis previo llevado a cabo por Hornberger y Robertus demostró que, a 50 dólares, la vacuna tuvo una costo-eficacia de menos de 50 dólares por QALY ganado y, a 200 dólares, una costo-eficacia mayor de 100 dólares por QALY ganado. A pesar de que estos resultados son compatibles con el modelo evaluado, la diferencia se verificó en relación con la edad de los sujetos. En los EE.UU. viven aproximadamente 61 millones de individuos de 60 años o más, por lo que la vacunación, a un precio por vacuna de 145.45 dólares, daría un costo de aproximadamente 9 mil millones de dólares. No hay dudas de que la vacuna es eficaz, pero lo que se cuestiona es este gasto enorme. La respuesta puede ser tanto afirmativa como negativa.

La vacunación es más costo-eficaz para las mujeres de 70 años. Con un umbral de 50 dólares por QALY, sólo 1 mujer de 70 años debería ser elegida para vacunarse, mientras que para un umbral de 100 dólares por QALY, se elegirían 1 hombre entre 65 a 75 años y 1 mujer entre 60 a 75 años. Al considerar los costos y los beneficios, la vacuna contra el virus varicela zoster no representa una buena opción para todos los pacientes mayores de 60 años, por lo que es razonable su aplicación en aquellos de 70 años, de acuerdo con el criterio de costo-eficacia empleado.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría - Infectología