Análisis de la Asociación entre la Adhesión a los Antidiabéticos Orales y la Hipoglucemia

• AUTOR : Quilliam BJ, Ozbay AB, Sill BE, Kogut SJ y colaboradores.
• TITULO ORIGINAL : The Association between Adherence to Oral Anti-Diabetic Drugs and Hypoglycaemia in Persons with Type 2 Diabetes
• CITA : Diabetic Medicine 30(11):1305-1313, Nov 2013
• MICRO : La tasa de hipoglucemia es mayor en los pacientes que pasan de la monoterapia a un tratamiento combinado y más baja en los individuos que inician con tiazolidindionas. Estos índices no están relacionados con los niveles de adhesión terapéutica.

Introducción

Pese a sus beneficios clínicos, muchos individuos con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) presentan una mala adhesión terapéutica. Este fenómeno se refleja en tasas de adhesión a los antidiabéticos orales que van de un 85% a 65% o menos en ciertas poblaciones. Además, hasta un tercio de los pacientes abandona el tratamiento con metformina dentro del primer año. La información disponible sugiere que los pacientes con menor adhesión terapéutica presentan mayor riesgo de hospitalización y producen mayores costos a los sistemas de salud.

Por otro lado, la adhesión estricta a los antidiabéticos orales y los tratamientos intensivos predisponen a los pacientes a presentar episodios hipoglucémicos que empeoran la calidad de vida y pueden ser letales.

El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre la adhesión terapéutica a los antidiabéticos orales y la tasa de eventos hipoglucémicos que requirieron consultas médicas en pacientes con DBT2 que habían empezado el tratamiento recientemente.

Materiales y métodos

Diseño y población en estudio

Este estudio retrospectivo utilizó la base de datos MedStat MarketScan®, que entrega información muy completa acerca de la relación de cada individuo con el sistema de salud. Se identificaron pacientes con DBT2 que habían comenzado recientemente el tratamiento con metformina, sulfonilureas o tiazolidindionas. El tamaño final de la muestra fue de 93 156 pacientes.

Cálculo de la adhesión a la medicación

En cada paciente se calculó la tasa de posesión de fármacos (TPF) mediante la división de los días de tratamiento que cubría cada compra de fármaco por la cantidad de días transcurridos entre la primera y la última compra del antidiabético oral en cuestión. La TPF mayor al 100% fue ingresada al sistema como 100%.

La TPF se calculó para cada clase de fármacos. En caso de cambio de grupo de drogas o el agregado de nuevos compuestos al tratamiento, el paciente en cuestión fue marcado en la categoría correspondiente y se dejó de calcular su TPF.

Identificación de la hipoglucemia

La hipoglucemia se identificó mediante la base de datos MedStat MarketScan®.

Variables de confusión

Se evaluaron distintos factores que podían distorsionar los resultados del estudio, como la edad, el sexo y el uso de otros fármacos que pudieran impactar en la glucemia. Además, fueron identificados los pacientes que utilizaban autoevaluación de la glucemia.

Resultados

De los 93 156 pacientes, un 21% cambió de terapia durante el período de estudio. Entre los que mantuvieron el tratamiento original, el 74.6% era nuevo usuario de metformina, el 13.3% recibió por primera vez una sulfonilurea y el 12.1%, una tiazolidindiona. El promedio de adhesión terapéutica fue del 86% para el grupo de metformina, del 87.2% en los pacientes tratados con sulfonilureas y del 87.8% en los que recibieron tiazolidindionas. El punto de corte del 80% de TPF que utilizó este estudio implicó que un 73% de los pacientes fuera clasificado como adherente al tratamiento.

De los pacientes que cambiaron su terapia, el 37.3% pasó a una clase nueva de fármacos. La tendencia más común fue el pasaje de metformina a una sulfonilurea o de metformina a una tiazolidindiona. El 12.2% pasó a una clase distinta de las que se analizaron y el 50.4% agregó medicación a su terapia basal.

El promedio de edad de los pacientes varió desde 50.7 años en los usuarios no adherentes de metformina hasta 54.8 en los adherentes a la terapia con tiazolidindionas. Se encontraron más pacientes de sexo femenino en los grupos que recibieron metformina y en los que pasaron a una nueva clase de antidiabéticos orales. En todos los demás, el porcentaje de varones fue mayor que el de mujeres.

El índice de comorbilidades fue relativamente bajo. La prevalencia de enfermedad macrovascular fue mayor entre los usuarios adherentes al tratamiento con sulfonilureas (15.7%), mientras que las complicaciones microvasculares tuvieron su frecuencia más baja (3.6%) en el grupo no adherente a metformina, y la más alta en los que cambiaron de clase de fármacos o requirieron el agregado de otros fármacos a su esquema terapéutico (8.5% en ambos casos).

Los fármacos concomitantes que potencialmente afectan la glucemia fueron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (33.8%), los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (19.9%), los beta bloqueantes (24.0%) y los antiinflamatorios no esteroides (18.5%).

Durante el año de seguimiento, un 0.8% de los pacientes tuvo contacto con el sistema de salud debido a un episodio de hipoglucemia. La mayor incidencia de este fenómeno se dio en el grupo que pasó de monoterapia a recibir múltiples fármacos, y la menor, en los usuarios de tiazolidindionas con adhesión del 80% o mayor.

Los pacientes que pasaron a recibir múltiples fármacos tuvieron un riesgo de hipoglucemia que requiere una consulta médica un 32% mayor que los usuarios de metformina. Los que pasaron a recibir múltiples fármacos con dos drogas de clases nuevas presentaron un aumento del riesgo del 45%, y los participantes con baja adhesión a las tiazolidindionas, un 41% mayor que los usuarios de metformina.

Discusión y conclusión

Este estudio retrospectivo fue el primero que estimó la asociación entre la adhesión terapéutica y la tasa de hipoglucemia que lleva a una consulta médica en la DBT2. En general, los pacientes con mayor riesgo fueron los que pasaron de monoterapia a un tratamiento combinado, y los usuarios adherentes a las tiazolidindionas fueron los que presentaron la menor cantidad de eventos de hipoglucemia. Los resultados destacaron que los cambios en el régimen basal se asocian con una tasa mayor de hipoglucemia.

En varios protocolos, con criterios diversos de valoración, se halló que la tasa de hipoglucemia en los pacientes tratados de manera intensiva fue significativamente mayor que en los que utilizaron la terapéutica estándar. Si bien el presente estudio no es similar a los anteriores, sus resultados avalan estos hallazgos.

Las sulfonilureas se han asociado históricamente con el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, este estudio no halló incrementos en las tasas de hipoglucemia que requieren una consulta médica en los pacientes que recibieron este tipo de antidiabéticos orales. Por otro lado, sólo un 15% de la muestra en estudio inició su tratamiento con sulfonilureas y su prescripción estuvo relacionada con factores clínicos que no se reflejan fielmente en este protocolo. El impacto de esta clase de fármacos sobre la glucemia depende de múltiples variables, como la detección de los episodios de hipoglucemia, la educación de los pacientes y la selección cuidadosa de los candidatos para esta terapéutica.

Las tasas de hipoglucemia entre los pacientes que recibieron tiazolidindionas fueron sorprendentes, debido a que estos fármacos teóricamente no se asocian con este fenómeno. Según datos de protocolos previos, un 50% de los pacientes que experimenta hipoglucemia con el uso de tiazolidindionas o de metformina tiene el antecedente de haber salteado una comida o de haber ingerido una cantidad de carbohidratos menor que la prescripta, lo que sugiere que la dieta desempeña un papel importante en los episodios de hipoglucemia en estos individuos. Esto destaca la importancia de la educación del paciente diabético en lo que concierne a la dieta y el estilo de vida.

Más allá de que este estudio tiene varias fortalezas metodológicas, también cuenta con un cierto número de limitaciones. Al identificar la población en estudio, no se contó con los niveles de hemoglobina glucosilada, por lo que no pudo evaluarse el control de la glucemia ni su relación con la hipoglucemia. El análisis estuvo restringido a los usuarios de terapia de primera línea, pero el período que se tomó en cuenta hace posible que muchos usuarios hayan recibido antidiabéticos orales previamente. Además, se utilizó información de las transacciones farmacéuticas para evaluar la adhesión, bajo la presunción de que la adquisición de fármacos siempre resulta en su consumo. Finalmente, los datos disponibles provinieron de pacientes en edad laboral, por lo que la muestra no es necesariamente homologable a todos los pacientes con DBT2.

En conclusión, este estudio grande, retrospectivo y de cohorte permitió comprobar que la tasa de hipoglucemia es mayor entre los pacientes que pasan de la monoterapia a un tratamiento combinado y más baja en los individuos que inician con tiazolidindionas y presentan alta adhesión terapéutica. Además, los resultados sugieren que las tasas de hipoglucemia no están relacionadas con los niveles de adhesión al tratamiento.

Ref : ENDO, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología