Análisis de la Repercusión Institucional de la Trombocitopenia Inducida por Heparina

• AUTOR : Frame JN
• TITULO ORIGINAL : The Heparin-Induced Thrombocytopenia Task Force Model: Implementing Quality Improvement and Economic Outcome Initiatives
• CITA : Seminars in Hematology 42(Supl. 3):28-35, Jul 2005
• MICRO : La trombocitopenia inducida por heparina es una alteración que puede producir consecuencias clínicas significativas y una marcada pérdida financiera. Según los autores, el modelo de HIT Task Force es efectivo para aumentar el conocimiento sobre la enfermedad, la estandarización de los protocolos de tratamiento, reducir la exposición innecesaria a la heparina no fraccionada y promover la educación del personal y los pacientes.

Introducción

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un efecto adverso causado por la heparina mediada por anticuerpos, que puede producir trombosis venosas y arteriales, potencialmente mortales. En el Charleston Area Medical Center (CAMC) se instituyó un HIT Task Force para definir y evaluar el riesgo de los pacientes con TIH.

En este artículo se revisaron las iniciativas para mejorar la calidad de la atención de la TIH y la importancia de los hematólogos, mediante la utilización como modelo del CAMC HIT Task Force. También se presentó la repercusión financiera en pacientes en quienes se planea una cirugía de revascularización miocárdica, basada en el análisis económico del CAMC HIT Task Force.

Objetivos del CAMC HIT Task Force

El modelo CAMC HIT Task Force es un mecanismo para evaluar y mejorar la calidad de la atención de los pacientes con TIH. El objetivo consistió en reducir el riesgo, investigar la efectividad y seguridad de las iniciativas para mejorar la calidad e indagar acerca de las características económicas de la TIH en la institución donde trabajan los autores.

Estructura del CAMC HIT Task Force

Debido al papel fundamental que cumplen, el equipo de hematólogos lideró la comprensión de la TIH. Como muchos casos se diagnostican en los servicios de cardiología y de cirugía cardiovascular, el responsable del CAMC Tissue, Transfusion and Procedures Committee fue un cirujano cardiovascular. Una enfermera cardiovascular también formó parte del equipo.

Logros del CAMC HIT Task Force

Los puntos de referencia internos brindaron una comprensión clara de la utilización de la heparina en el CAMC en el año 2001. Como ejemplo se menciona que la heparina bovina tiene más probabilidades de producir TIH que la porcina, que fue un determinante para el cambio de la práctica habitual respecto de este punto. Por otro lado, los bolos de heparina a través de las vías centrales son suficientes para poner al paciente en riesgo de TIH. El Task Force demostró que los bolos de heparina en los catéteres centrales se pueden suspender en forma segura, sin diferencias respecto de la incidencia de permeabilidad e infección, por lo que se adoptó la política en toda la institución de no administrarlos.

En el año 2002, el CAMC Task Force instrumentó una intranet para centralizar la información sobre la TIH, con el objetivo de que los médicos y las enfermeras eduquen a los pacientes. Este sitio brindó información importante, como el algoritmo clínico para el diagnóstico de la enfermedad y las guías para las dosis de warfarina, además de otras informaciones útiles respecto de la trombocitopenia.

El CAMC HIT Task Force inició un registro de todos los pacientes con TIH en el centro, que se ha utilizado para investigaciones con fines educativos y para la mejoría de la calidad. Todos los pacientes en el CAMC con esta enfermedad tienen una tarjeta de información y un colgante con la inscripción de alergia a la heparina con el fin de alertar y recordar a los médicos para que consideren otras alternativas en el caso de que requieran anticoagulación.

El registro CAMC HIT

El objetivo del CAMC HIT Patient Registry fue evaluar la acción médica relacionada con el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes con TIH. Estos datos brindaron orientación al equipo médico del CAMC acerca de la atención. Los pacientes fueron incluidos en el registro basado en revisiones retrospectivas de los datos hospitalarios mediante una junta o comité de revisión institucional.

Objetivos del análisis económico del CAMC

La repercusión financiera de la TIH es importante, fundamentalmente entre los pacientes con cirugías cardíacas y en otras poblaciones de sujetos de alto riesgo. Hay 3 preguntas financieras relevantes respecto de la TIH: 1) cuáles son los costos institucionales de los inhibidores directos de la trombina (IDT) como tratamiento para la TIH; 2) cuál es la repercusión financiera de la TIH sobre el margen neto del CAMC, proyectado desde un grupo de pacientes con este trastorno identificados a través del CAMC HIT Patient Registry; y 3) cuál es el impacto financiero de la TIH sobre el margen neto del CAMC, basado sobre el CAMC HIT promedio asociado de duración de la internación, tiempo de utilización de los IDT y la superposición con warfarina.

Costos de los IDT

El CAMC HIT Task Force analizó los costos de adquisición de los IDT para el tratamiento de la TIH en el CAMC. Se incluyó lepirudin, argatroban y bivalirudina. Los 2 primeros están aprobados en los EE.UU. para el tratamiento de la TIH y la bivalirudina es un derivado sintético de la hirudina eliminado mediante la combinación de mecanismos proteolíticos (80%) y renales (20%), que se ha aprobado para la utilización en la angioplastia.

Para el cálculo de los costos de 24 horas se utilizaron los precios de venta al por mayor de cada agente y el esquema de dosificación. El costo calculado para la utilización durante 24 horas mostró que sólo la infusión de lepirudin para la TIH aislada fue la opción menos costosa, seguido por la bivalirudina. Sin embargo, si para la evaluación se utilizó el bolo seguido de infusión de lepirudin, la bivalirudina fue la elección menos costosa. El más caro fue el argatroban.

Los costos de adquisición anual para CAMC de los IDT como un porcentaje de los gastos en fármacos aumentaron de menos del 1% en 1999 a más del 3% en 2003, de un total del presupuesto de la farmacia de más de $ 21 millones a más de $ 23 millones.

Repercusión financiera de la TIH

En el año 2000, la TIH produjo una pérdida neta proyectada de $ 702 648. La mediana de la duración de la internación para esos pacientes fue de 22 días. Desde enero de 1999 a junio de 2003 fueron identificados 10 777 pacientes con cirugía cardíaca, de los cuales 129 presentaron TIH clínica. La fuente de financiamiento para estos pacientes fue 70% Medicare, 22% seguro privado y Medicaid o no asegurados para los restantes.

El diagnóstico de TIH prolongó la internación de 9.71 días para pacientes que no la presentaron a 21.6 días para aquellos a quienes se diagnosticó. La TIH en los pacientes con cirugía cardíaca en el CAMC produjo una pérdida financiera e incrementó los costos de la institución. El margen neto por paciente dentro del CAMC HIT fue $ 4 733, lo que significa una pérdida financiera neta del mismo valor por paciente con TIH. El margen neto se define como el reembolso real por la atención del paciente menos el costo total. Por otro lado, el margen neto de los pacientes sin TIH fue de $ 3 787, lo que significa una ganancia financiera neta por el mismo valor por paciente sin TIH. La pérdida financiera potencial total del CAMC debido a la TIH fue de $ 8 520 por cada paciente con esta enfermedad. La TIH se asoció con un costo total calculado de $ 30 202 por paciente o $ 3 896 058 por los 129 pacientes con TIH. La pérdida anual total financiera potencial y el costo total asociado de la TIH como complicación de la cirugía cardíaca para los hospitales de los EE.UU. puede ser más de $ 100 millones y $ 300 millones, respectivamente.

Conclusiones

La TIH es una alteración potencialmente devastadora que puede producir consecuencias clínicas significativas, más importantes que las pérdidas económicas. Sin embargo, la pérdida financiera marcada impuesta por la TIH sobre la institución médica manifiesta iniciativas adicionales para eliminar la exposición innecesaria a la heparina y mejorar su diagnóstico y tratamiento. La CAMC HIT Task Force proporciona un modelo para los hematólogos para el esfuerzo conjunto con otros colegas.

En el CAMC, los autores señalan que el modelo de HIT Task Force es efectivo para aumentar el conocimiento de la TIH, la estandarización de los protocolos de tratamiento, reducir la exposición innecesaria a la heparina no fraccionada y promover la educación del personal y de los pacientes. Este último aspecto es muy importante, dado que los pacientes tratados en CAMC por TIH con frecuencia regresan a sus sistemas de salud locales. El CAMC HIT Task Force también determinó la repercusión financiera negativa de la TIH sobre la institución, con hallazgos que pueden brindar un sustento útil para los programas de mejoría de la calidad y avances en el tratamiento de esta complicación.

Especialidad: Bibliografía