Análisis de los Riesgos Asociados con la Aspirina en Individuos Sanos

• AUTOR : Hur C, Simon L y Gazelle GS
• TITULO ORIGINAL : Analysis of Aspirin-Associated Risks in Healthy Individuals
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 39(1):51-57, Ene 2005
• MICRO : A través de un modelo de simulación computarizado se pudo evaluar el riesgo asociado con la aspirina en sujetos sanos de 50 años.

Introducción

La aspirina (AS) ha demostrado ser efectiva como terapia de prevención secundaria en pacientes que presentaron infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV) o enfermedad vascular periférica. Existen indicios de que la droga reduce la incidencia de enfermedad coronaria (EC) en los pacientes con factores de riesgo sin enfermedad manifiesta. Es por esto que se la recomienda para la prevención primaria en adultos con riesgo alto de EC. Además, recientemente dos ensayos aleatorizados comprobaron que redujo la incidencia de cáncer colorrectal, lo que avala que esta droga podría ser efectiva en la prevención del cáncer de colon.

Estos datos fundamentan los beneficios de la AS y han captado la atención de la comunidad médica. La difusión de esta información a través de la prensa ha influido para que muchos sujetos sanos la consideren como tratamiento profiláctico sin entender los riesgos potenciales.

A pesar de que algunos análisis han estimado el número de complicaciones asociadas con los riesgos de la terapia con aspirina (TAS) a corto plazo, el riesgo acumulado de por vida, los efectos negativos en los años de vida ajustados por calidad (AVAC) y el costo no se han informado. El objetivo de este estudio fue aportar una evaluación cuantitativa e integrada del riesgo de la TAS en sujetos sanos y datos de fácil comprensión que ayuden al público en general y a los médicos clínicos para tomar decisiones acerca del inicio del tratamiento.

Métodos

Los autores construyeron un modelo de decisión analítica computarizado (modelo de Monte Carlo) para determinar los riesgos asociados con la AS en sujetos sanos. Los resultados medidos fueron los AVAC, la expectativa de vida (EV), los costos y el número de complicaciones. El análisis sobre la base de casos se realizó desde una perspectiva social (factores indirectos como el tiempo de trabajo perdido) con inicio a los 50 años.El análisis de sensibilidad se efectuó a través de un amplio espectro de suposiciones. El modelo simuló individuos sanos seguidos desde la edad de inicio de la TAS hasta su deceso. Cada individuo podía morir de cualquier complicación relacionada con la aspirina o por cualquier otra causa. El sujeto podía seguir tomando 325 mg de AS de cubierta entérica si no presentaba ninguna complicación asociada con la droga. Si el paciente sobrevivía a la complicación desaparecía el riesgo de complicaciones debido a la interrupción de la terapia y la muerte podía ocurrir por cualquier otra causa. El segundo modelo simuló otro grupo de sujetos comparables que no recibían AS, que se utilizó como grupo control para comparar los resultados.

Los parámetros del modelo se obtuvieron a partir de la literatura publicada. Para el análisis sobre la base de casos, la cohorte incluyó hombres de 50 años; también se analizaron otras edades de comienzo de la TAS y en las mujeres. Todos los datos de las complicaciones de la AS se presentaron como excesos o incrementos anuales en las tasas atribuibles a la aspirina por cada 100 000 individuos, junto con los intervalos del análisis de sensibilidad y la fuente. Los excesos en las tasas de hemorragia no cerebral, atribuible a la AS, se obtuvieron de resultados publicados y del Thrombosis Prevention Trial. Se excluyeron del análisis las hemorragias leves. El incremento en las tasas por accidentes cerebrovasculares hemorrágicos se estimó a partir de distintas fuentes y estos se clasificaron en invalidantes o no invalidantes. La tasa de mortalidad por ACV se extrajo de los datos anuales de mortalidad.

Las probabilidades de mortalidad por todas las causas relacionadas con la edad se obtuvieron de las US life Tables. En la comparación de las dos cohortes el criterio de valoración primario fueron los AVAC. Los años de vida se ponderaron de acuerdo con las cifras de población ajustadas por edad y por sexo, y también para reflejar la recuperación de las complicaciones. En el análisis sobre la base de casos y en el de sensibilidad se evaluaron los costos de la aspirina con cubierta entérica, de los casos de hemorragia moderada y grave, de los casos de ACV y las pérdidas en el sueldo diario (éste se estimó en un valor de 110 dólares sobre la base del ingreso medio de los Estados Unidos).

En el modelo se utilizaron cohortes de 100 000 individuos. Para el análisis sobre la base de casos se emplearon cohortes de hombres de 50 años y una tasa de descuento del 3% para los costos y la efectividad. Durante el análisis de sensibilidad se estudió como influyen en los resultados las variaciones de los parámetros estimados.

Resultados

Para aportarle validez externa al modelo y a sus hallazgos, se intentó verificar los resultados del modelo con otros publicados. De acuerdo con el National Center for Health Statistics, la expectativa media de vida de un hombre de 50 años en Estados Unidos es de 27.4 años y de 31.7 años para las mujeres de la misma edad. En el modelo control se obtuvieron resultados similares puesto que los hombres de 50 años vivieron un período promedio de 27 años más y las mujeres de la misma edad un período promedio de 31.1 años.

El análisis sobre la base de casos demostró que el efecto de la aspirina sobre los AVAC y la EV es modesto, con un promedio en el costo de vida de 460 dólares por persona. La tasa global de complicaciones atribuibles a la aspirina fue del 69.7% y las hemorragias no cerebrales moderadas fueron responsables de la mayor parte de las complicaciones. La tasa global de mortalidad fue del 0.18% y el ACV resultó la causa que provocó la mayor cantidad de muertes inducidas por AS. Se comprobó que de cada 15 sujetos sanos de 50 años que iniciaron la TAS uno podría presentar una complicación a lo largo de su vida y que de cada 556 individuos en tratamiento uno podía morir por una complicación.

Durante el análisis de sensibilidad de los parámetros estimados se observó que si el tratamiento con AS comenzaba a una edad inferior esto podía conducir a una mayor reducción en los AVAC y en la EV, incrementar los costos y el número de complicaciones. En las mujeres se obtuvieron resultados similares.

Sobre la base de la suposición de que todos los individuos en tratamiento con AS podían recibir un inhibidor de la bomba de protones (IBP) se detectó un incremento modesto en los AVAC y en la EV, pero con un aumento notable en los costos.

Debido a que sólo una minoría presentó complicaciones, resultó que variar el costo de la aspirina tuvo un mayor efecto sobre el costo total que variar el costo de las complicaciones.

Discusión

Los resultados demuestran que las complicaciones que pueden ocurrir durante la TAS (a un costo promedio a lo largo de la vida de 460 dólares/persona) no aparentan tener un efecto importante sobre los AVAC y la EV si el tratamiento comienza a los 50 años.

En el análisis sobre la base de casos, cerca del 7% de los sujetos presentó una complicación que llevó a la interrupción de la TAS y 0.18% murieron como consecuencia del tratamiento. Uno de cada 15 sujetos podría presentar una complicación y 1 de cada 556 individuos podría morir como resultado de la TAS. Durante el análisis de sensibilidad se comprobó que cuanto menor es la edad de comienzo de la TAS mayor es el efecto sobre los AVAC. La terapia con IBP redujo las complicaciones con un incremento mínimo en los AVAC y en la EV. No obstante, la tasa costo-efectividad incremental de 1.8 millones/AVAC asociado con la combinación de la AS con un IBP se encuentra por muy por encima de los 55 000-80 000 dólares/AVAC que es el valor umbral en los análisis de costo-efectividad.

En esta evaluación no se incorporaron los beneficios de la AS por diferentes causas. El propósito de este estudio fue determinar el riesgo asociado con la droga y no realizar un análisis de costo-efectividad. Sus beneficios en la prevención del cáncer son preliminares y podrían ser necesarios al menos 10 años de TAS para que se manifiesten. Existen datos de la eficacia de la AS a corto plazo en la prevención de eventos coronarios primarios, pero no está disponible la información a largo plazo. Para construir un modelo comprensible que incorpore los beneficios de la AS a nivel cardíaco y en la prevención del cáncer el tiempo requerido podría ser mayor. La falta de datos de calidad podría llevar a que las entradas del modelo se obtengan sobre la base de extrapolaciones extensas de los datos disponibles.

Los autores se esforzaron en construir un modelo comprensible capaz de reflejar la realidad clínica en forma precisa; para facilitar su lectura el modelo simplifica la realidad como cualquier otro modelo de enfermedad. Los resultados son heterogéneos entre los individuos, en particular los relacionados con los costos y la evolución; este modelo no evaluó en forma específica la influencia de la heterogeneidad de la población sobre los resultados debido a la falta de datos para realizar las estimaciones.

Los resultados proveen información de fácil comprensión acerca de los riesgos de la TAS; éstos resultan claros debido a que determinan el riesgo de por vida, incluyen ajustes para las complicaciones y porque se realizó un análisis de sensibilidad extenso. Además los hallazgos se expresan de manera simple para que cualquier persona pueda comprender los riesgos asociados con la AS y pueda participar en las decisiones de un tratamiento potencial. Estos modelos muestran que el efecto sobre los AVAC y la EV es bajo y que no influyen en forma importante en los costos, por lo que la TAS podría ser utilizada en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular y del cáncer cuando se presuma que los beneficios superan el riesgo potencial.

Conclusiones

Este análisis ilustra acerca de los riesgos y efectos negativos de la TAS cuando se administra de por vida y aporta datos bien definidos en relación con los riesgos potenciales para que puedan ser comparados con sus beneficios.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica