Análisis de un Caso de Demencia por Cuerpos de Lewy Tratado con Quetiapina

• TITULO : Análisis de un Caso de Demencia por Cuerpos de Lewy Tratado con Quetiapina
• AUTOR : Rice T, Dobry Y, Sher L y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cognitive Effects of Quetiapine in a Patient With Dementia With Lewy Bodies
• CITA : Psychogeriatrics 1352-57 2013
• MICRO : En el presente informe de caso se evaluaron los efectos de la quetiapina sobre la cognición de un paciente tratado por demencia por cuerpos de Lewy.

Introducción

El Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness-Alzheimer’s Disease (CATIE-AD) fue un ensayo clínico, aleatorizado y controlado con placebo que evaluó a 421 pacientes ambulatorios con enfermedad de Alzheimer y psicosis o conducta agresiva, durante 36 semanas, para constatar el impacto de los antipsicóticos sobre la función cognitiva. Los hallazgos fueron de relevancia, ya que los antipsicóticos atípicos se asociaron con deterioro en la función cognitiva, similar al observado en un año de recibir placebo.

La demencia por cuerpos de Lewy (DCL) es una enfermedad degenerativa que parece responder de manera distinta a los antipsicóticos atípicos, aunque los ensayos clínicos al respecto son escasos. La neuroquímica que subyace a las características centrales de la DCL, como las fluctuaciones cognitivas diurnas y las alucinaciones visuales complejas, podría ser susceptible a estos fármacos. Esta susceptibilidad específica parece explicar la diferencia que se observa en los pacientes con demencia de tipo Alzheimer. Los autores consideran que la respuesta observada en el caso que se presenta (a partir de la evaluación con la Mini Mental State Examination [MMSE]) sugiere que el impacto de los antipsicóticos en la esfera cognitiva de los pacientes con DCL podría ser aún mayor en casos determinados.

Los investigadores presentan un caso de DCL con mejoría cognitiva significativa a partir del tratamiento con antipsicóticos atípicos por manifestaciones psicóticas, agitación y conductas agresivas.

El objetivo de este estudio de caso fue proponer la discusión y alentar a los profesionales clínicos e investigadores a considerar la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo que examinen los efectos cognitivos de los antipsicóticos atípicos en una población de tamaño considerable de pacientes con DCL.

Informe de caso

En 2011, en un hospital de la ciudad de Nueva York, se presenta un hombre de 60 años con diagnóstico de DCL, con alucinaciones visuales al momento de la consulta. Los síntomas iniciales de la demencia aparecen en 1997, cuando el paciente comienza a extraviar objetos, como sus llaves, y expresa frecuentemente dudas sobre si deja electrodomésticos prendidos o puertas abiertas, todas quejas consistentes con deterioro cognitivo leve. Más tarde, en 2004, comienza a experimentar parasomnias que lo llevan a buscar atención médica; en un estudio de sueño se hallan signos de apnea obstructiva. El paciente es atendido en consultorios externos de psiquiatría en 4 ocasiones, en las cuales recibe un diagnóstico presuntivo de episodio depresivo mayor y psicosis sin especificar. Luego de no responder al tratamiento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, el paciente discontinúa el tratamiento, hasta que en 2007 pierde la capacidad de manejar sus finanzas. En esa época comienza a tener ideas paranoides, irritabilidad y delirios, acompañados por alucinaciones de intrusos que amenazan con ingresar a su casa. También consulta con un neurólogo, se le realiza una tomografía computarizada de cerebro y se buscan marcadores serológicos, incluidos vitamina B12, vitamina B1, función tiroidea, hemograma completo y perfil metabólico, pero ninguno de los exámenes muestra alteraciones; por lo tanto, las causas reversibles de demencia se descartan en este punto. Luego de probar con diferentes clases de drogas psicotrópicas sin lograr mejorías, el paciente recibe el diagnóstico de DCL según los criterios clínicos definidos por la manifestación de deterioro cognitivo progresivo y fluctuante, que interfiere con el funcionamiento social del paciente, y que se presenta con pérdida de la memoria a corto y a largo plazo, así como déficit de las funciones ejecutivas y visuoespaciales. El paciente también presenta, de forma intermitente, síntomas motores y signos de enfermedad de Parkinson, como rigidez, temblor en reposo, dificultad para iniciar los movimientos y arrastrar los pies al caminar. El paciente no tiene antecedentes de lesiones en el sistema nervioso central, ni antecedentes personales o familiares clínicos o psiquiátricos. En 2011, es internado por agitación en el contexto de los síntomas antes descritos y, dado de alta al poco tiempo, continúa con un plan farmacológico en forma ambulatoria: 25 mg/100 mg de carbidopa/levodopa, 200 mg de gabapentín y 50 mg de quetiapina, una dosis por la mañana de 25 mg de difenhidramina y una dosis nocturna de 0.5 mg de clonazepam. A la semana, el paciente regresa al servicio médico luego de arrancar los caños de gas de las paredes de su casa con la intención de «sacar a los gusanos de allí». Al ingreso, el paciente muestra síntomas moderados de Parkinson, como bradiquinesia y signo de la rueda dentada, característicos de la afectación del lóbulo frontal, como el reflejo palmomentoniano y el de hociqueo, y síntomas compatibles con un cuadro confusional. También tiene un discurso desorganizado, con disartria, y déficit de atención que no le permite completar la MMSE de forma válida. Se modifica el plan de tratamiento: 100 mg de quetiapina a la mañana y 200 mg a la noche y 100 mg cada 4 horas si fuesen necesarios para tratar su agitación. Se realiza la MMSE diariamente, por la mañana, para monitorizar las fluctuaciones cognitivas. Al aumentar las dosis de quetiapina al séptimo día de internación, el paciente presenta parkinsonismo y síntomas de deterioro cognitivo, por lo que el plan farmacológico se revierte al inicial al partir del noveno día. Desde ese momento, la cognición del paciente mejora rápidamente, lo que se demuestra en los puntajes de la MMSE sobre orientación de tiempo y lugar, atención, cálculo y lenguaje, con mejorías al mismo tiempo del control de las conductas y la organización del pensamiento. Los episodios de agitación del paciente se reducen a uno por día, en general entre las 13 y las 16, por lo que su plan terapéutico se modifica a 100 mg de quetiapina por la mañana y 300 mg por la noche. A partir del décimo día de internación se incluye de manera progresiva citalopram, donepecilo y memantadina. El paciente es dado de alta luego de obtener un puntaje de 24 en la MMSE, con una remisión sostenida de todos los síntomas de desorientación, agitación y alucinaciones, además de no depender totalmente de otros para las actividades básicas de la vida diaria. Aunque inicialmente se considera su derivación a una residencia especializada, su mejoría clínica permite el alta para regresar a su hogar, a la vez que se lo incluye en un programa de día para adultos.

Discusión

Según los autores, el CATIE-AD reforzó la necesidad de evaluar de manera directa los efectos cognitivos de los antipsicóticos atípicos en los pacientes con DCL. La utilización de estos fármacos en estos pacientes es un desafío, dada su mayor propensión a presentar efectos adversos motores y su mayor riesgo a mostrar hipersensibilidad a este grupo de fármacos. La quetiapina es el único antipsicótico que ha mostrado eficacia en el alivio de las alucinaciones visuales sin aumentar de manera significativa los síntomas extrapiramidales. Al mismo tiempo, los efectos sedativos de la quetiapina pueden contribuir a la estabilización del ciclo sueño-vigilia cuando es administrada en dosis nocturnas.

Conclusiones

Los investigadores consideran que los hallazgos presentados en este caso pueden aportar herramientas a los psiquiatras, neurólogos y médicos de atención primaria en la asistencia de los pacientes con DCL que presentan síntomas neuropsiquiátricos debilitantes. Esta población representa entre el 15% y 25% de los pacientes con demencia, y podría beneficiarse considerablemente de las investigaciones que resulten a partir de los resultados obtenidos. En este sentido, los autores también previenen sobre las posibles consecuencias indeseadas de aplicar los hallazgos del CATIE-AD en los pacientes con un diagnóstico claro de DCL.

Especialidad: Neurología - Psiquiatría